新疆医科大学附属肿瘤医院乳腺放疗科 830000
摘要：目的：比较双乳癌患者改良根治术后双侧胸壁同时和序贯放疗的2种调强放疗计划，研究符合临床要求的最佳治疗方案。方法：制定24例接受改良根治术的同时性原发性双乳癌患者分别制定双侧整体化照射（A）及序贯先后照射（B）的调强放疗方案，根据剂量体积直方图（dose volume histograms，DVH）比较两个计划的优劣。结果：与B方案相比，A方案靶区均匀性好，心肺的Dmax、V30、V40与加速器总跳数均明显降低（P<0.05）。结论：同时性原发性双乳腺癌术后双侧胸壁同时放疗，改善靶区的剂量分布均匀性，降低了危及器官的高剂量受照射体积，并可能使治疗耗时减少，理论上能够得到较大的治疗增益比。
关键词：双侧原发性乳腺癌；调强放射治疗；计量学
【Abstract】Objective Through to compare intensity modulation radiotherapy（IMRT）plan of the double side chest walls irradiation simultaneously and asynchronously，appropriate treatment method was founded.Methods Ten bilateral breast cancer patients which double side were accepted modified radical operation.For these cases，the two treatment of invers IMRT were designed respectively and compared by DVH，A treatment（bilateral chest walls simultaneity radiation）and B treatment（bilateral chest walls radiation one by one）.Acute side effects following irradiation were observe about 4 patients which accepted A treatment.Results Compared with B treatment，A treatment results in more simple process，more homogeneous dose distribution，and with lower dose upon of the lung and heart and accelerator monitor unit（MU）.Conclusion Intensity modulation radiotherapy plan of bilateral chest walls simultaneity radiation is dosimetrically feasible，and the treatment was proved to be well-tolerated by patients．
【Keyword】 Synchronous bilateral primary breast cancer；Inverse intensity-modulated radiation therapy；Dosimetry
乳腺癌是女性常见恶性肿瘤疾病，近年来其在大中城市的发病率趋居女性恶性肿瘤榜首[1]。作为人体的成对器官，双侧乳腺可以受到相同的内分泌或其他致癌因素的影响，因而两侧都有发生癌变的可能，且双侧原发性乳腺癌（bilateral primary breast cancer，BPBC）发生率逐年增高，国外数据显示约占乳腺癌的2%～11%[2]。
目前国内双侧乳腺癌的研究都是关于临床特征的报道[3]，鲜见放疗剂量学方面的研究。本文通过对24例双侧乳腺癌根治术后患者分别制作双侧胸壁同时照射与序贯照射两种照射技术设计胸壁放射治疗计划，用三维治疗计划系统评估两种照射方法中靶区剂量和正常组织的剂量分布，研究符合临床要求的最佳放疗方案。
1资料与方法
1.1入选标准：
选取自2010年1月至2015年2月期间在新疆医科大学附属肿瘤医院乳腺放疗科收治的24例双侧乳腺癌患者。其年龄在32～65岁之间，中位年龄49.5岁。这24例患者均接受改良根治手术治疗，术后病理证实，已同时或先后行双侧胸壁放射治疗，均有术后CT定位图像。
1.2摆位和CT扫描
患者首先取仰卧位，使用乳腺托架，颈胸部以网状体膜固定。为Philips Brilliance Big Bore大孔径16排CT，自由呼吸状态下，层厚3mm，扫描范围上界至锁骨上，下界至原乳房沟下2cm（约第7～8肋）。
1.3 靶区勾画
v由于乳腺癌根治或改良根治术后患者最常见的复发部位为胸壁，为简化靶区剂量分布的比较分析，两种照射方法均不考虑乳腺癌实际治疗中可能照射锁骨区或内乳区的情况。本研究选取CTV为皮肤0.5cm下胸壁，靶区范围包括：上界为锁骨头上缘水平，下界为原乳房沟下1～2 cm，内界为胸骨旁，外界为腋中线。PTV由CTV外放1～2cm得到[4]。定义心脏、双侧肺为危及器官（organs at risk，OARS）。
1.4 计划制定及评估
24位患者分别建立双侧胸壁同时照射（1个计划）和双侧胸壁序贯照射（左右各1个计划）2种逆向调强的治疗方案。双侧胸壁序贯照射计划各定义5个主野，方向包括0°、90°，另外2野方向近似切线野方向。内切线野的机架角为2900～3200，中位3050，外切线野的机架角为1180～ 1360，中位1270。双侧同时照射计划入射角度在+1200～-1340之间大致等分。在大角度切线野的射野观（Beam′s Eye View，BEV）方向，射野边界距PTV边缘1cm，以保证整个胸壁受到足够剂量的照射。采用静态调强方式（Step and Shoot），每个野子野数设为10个，子野面积≥10cm2，机器跳数≥10 MU。处方剂量为50Gy，设定95%的靶区剂量不小于处方剂量，最大剂量点一般小于110%的处方剂量；心脏V15≤30%，V30<20%，V40<15%，心脏平均剂量≤20Gy；患侧肺V20<25％，平均剂量≤15Gy，双侧肺脏V20<18%。均匀指数（homogeneity index，HI），计算公式=D2-D98/D处方×100%，值越小，说明均匀性越好；适形指数（conformity index，CI），计算公式=（VTref/VT）×（VTref/Vref）（其中VTref 为参考等剂量线面所包绕的靶区体积；VT为靶区体积；Vref 为参考等剂量线面所包绕的所有区域的体积），CI为0-1之间，值越大，适形度越好[5]。Dmin（Gy）、Dmax（Gy、Dmean（Gy）分别指靶区或危及器官所受的最小剂量、最大剂量、平均剂量。Vx指接受到X Gy剂量的体积百分数。加速器总跳数（MU）：评估计划效率。
在Varian Eclipse三维治疗计划系统上将每一位患者的放疗计划调出。需着重指出的是，对于双侧胸壁分次照射的两个独立计划，须经由计划融合系统融合而得到一个新的计划。在两个计划的DVH图上读取靶区、心脏、双侧肺的照射剂量和体积数据，结果以均数±标准差表示。
图1 双侧胸壁同时照射计划（左）与分次照射计划（右）靶区布野示意图
1.5 统计方法
应用SPSS17.0统计软件对两种不同照射技术的结果进行配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 靶区剂量及总跳数的比较
两种计划的靶区覆盖率相似，满足了剂量限制条件，但双侧同时照射与序贯照射两种放疗方案比较：V105分别为4.84士9.83：7.56士14.80，P=0.061，HI分别为：1.12士0.02：1.14士0.02，P=0.004，跳数分别为：889.4士121.5：1014.5士235.2，P=0.003，同时照射计划的Dmax、V105高剂量点体积降低，均匀指数改善，加速器总跳数降低，差异均有统计学意义（表1）。
讨论
乳腺癌放射治疗的照射技术必须考虑4个方面[5]，即肿瘤的局控率、患者的放疗并发症概率、患者的长期生存质量和照射技术的可操作性。相关研究显示，肺受照射的体积与放射性肺炎的发生率密切相关，且与放射性肺炎的严重程度明显相关，Ramella 等[6]发现严格控制全肺V20、V30，放射性肺损伤的发生率几乎为零。杨阳等[7】对143 例接受胸部放疗的肺癌及食管癌患者做了回顾性分析、V20、V30及V40均与放射性肺损伤的密切相关。心脏平均接受放射量多增加1Gy，将增加心脏毒性4％的危险性[8]。心脏平均剂量每增加1Gy，发生冠脉疾病事件的几率就呈线性地增长7．4倍[9]。
本研究可以看出，与双乳癌术后双侧胸壁序贯照射计划相比，同时照射计划有较好的靶区剂量均匀性，且心肺的Dmax、V30、V40明显下降，能够减少心脏、肺脏高剂量区的照射体积，理论上降低了放射性心肺损伤的概率。因而双侧乳腺癌术后放疗推荐双侧胸壁同时照射。但双侧胸壁同时照射计划的实际疗效、晚期并发症的发生率是否优于序贯照射计划，需进一步临床研究、长期随访来验证。
参考文献：
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[9]Sardaro A，Petruzzelli M F，D’Errico M P，et al.Radiation-induced cardiac damage in early left breast cancer patients：risk factors，biological mechanisms，radiobiology，and dosimetric constraints[J].Radiotherapy and Oncology，2012，103（2）：133-142.
作者简介：韩有溪，男，（1986-），硕士，住院医生，从事肿瘤放射治疗的临床研究
基金项目：新疆医科大学科研创新基金项目（XJC201397）
论文作者:韩有溪,艾秀清,司马义力,吴恒,马继文,木妮热&#
论文发表刊物:《健康世界》2015年31期供稿
论文发表时间:2016/4/18
标签：剂量论文; 双侧论文; 计划论文; 乳腺癌论文; 患者论文; 术后论文; 体积论文; 《健康世界》2015年31期供稿论文;