内蒙古民族大学附属医院 内蒙古 028000
【摘 要】目的：探讨双胍类降糖药物致乳酸酸中毒的特征及治疗。 方法：对一例二甲双胍致乳酸酸中毒的临床资料进行分析。结果：服用过量二甲双胍，致使多脏器功能受损，经积极抢救，抢救无效死亡。结论：双胍类药物导致乳酸性酸中毒临床表现多样化，病情凶险，进展快，容易出现多器官障碍综合征，病死率高。
乳酸酸中毒若十分严重会对组织内氧的利用与释放产生严重影响，诱发多器官功能衰竭，死亡率很高,有报道血乳酸根>13.0mmol/L时病死率达98%。⑴本文通过报道1例乳酸酸中毒的病例，旨在提高大家对此疾病的认识。
1.病例资料
患者凤**，女，45岁，因“心情不悦服用二甲双胍6瓶约300片”于2016年1月26号凌晨02:18入我院消化肾病科。患者于当晚8:00时与家人吵架后服用盐酸二甲双胍片300片，随即被家人发现，当时有恶心、呕吐、呕吐约6次，为非喷射性呕吐，起初呕吐物为白色面粉状胃内容物，量大，之后呕血，亦为非喷射性，色鲜红，量约300ml，并伴有腰痛，无血尿，无大小便失禁，无口角流涎，无意识障碍，无呼吸困难等不适，于当地医院急诊行洗胃后病情无好转，凌晨送至我院。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆入院后急查血常规：白细胞计数：10.88（4.0-10.0） 淋巴细胞：4.13*10-9/L 肾功能：血肌酐121.80umol/L 二氧化碳：7.30mmol/L..查血气分析：PH: 6.99，PaCO2,20.9mmHg， paO2:136.8 HCO3:2.5mmoLl/L、SaO2:97.7%、血压：90-100/60-70mmHg。入院当晚出现低血糖、神志模糊及烦躁，持续静脉输注葡萄糖，并给予抗感染、纠正酸中毒、补液扩容，升压药及血液透析治疗。透析后仍处于深昏迷状态，心率56次/分，血氧饱和度100%，监测入院后尿量1000ml。患者深昏迷，可行头部CT或核磁检查，患者家属拒绝行此项检查。患者病情危重，CRRT有稳定的血流动力学状态和缓慢清除溶质等优点（2），因此选择行CRRT治疗，上机10分钟血压降至60/29mmHg,并出现呕血，经抢救无效死亡。
2.分析及讨论
双胍类降糖药是胰岛素增敏剂，是治疗2型糖尿病的一线用药，通过增强组织对葡萄糖摄取与利用，增加糖的无氧酵解，同时抑制肝脏糖原异生作用来降血糖，这样就可能会扰乱乳酸循环而引起乳酸生成增多并利用减少, 因机体内生成与利用之间失去平衡,大量乳酸在体内堆积所致，同时由于血压下降引起器官、组织灌注不足、缺氧等亦加重乳酸酸中毒的程度，其死亡率极高。本例患者口服二甲双胍300片，为最大用量的38倍，导致乳酸酸中毒。
既往研究显示，乳酸酸中毒患者血乳酸浓度越高，病死率越高，血乳酸浓度在1.4-4.4mmol/L时，病死率为20%；血乳酸浓度在4.5-8.9mmol/L时，病死率74%；当血乳酸浓度达9.0-13.0mmol/L时，病死率升至90%；血乳酸浓度大于13mmol/L时，病死率高达98%；血乳酸浓度超过25mmol/L时，罕见抢救成功病例（3）本例抢救重点体会如下
1.病因治疗，洗胃导泻以排除毒物，去除诱因是有效纠正乳酸性酸中毒并防止其复发的重要措施。治疗手段包括病因治疗、控制感染、持续吸氧，其他措施包括补钾以避免低钾血症。
2.补液扩容是重要手段之一，在CVP监护下迅速大量输入生理盐水，也可用5%葡糖糖液或糖盐水，或间断输注新鲜血或血浆，以迅速改善心排血量和组织微循环灌注，利尿排酸，提升血压，纠正休克。
3.补碱纠酸 碳酸氢钠最为常用，患者的肺功能维持有效通气量而排出大量CO2，且未出现钠水储留，则首选碳酸氢钠；碳酸氢钠滴速不宜太快，建议24小时内将血PH提高到7.2以上，PH>7.25可暂停输注碳酸氢钠。碳酸氢钠12小时的量500-1500ml为宜。
4.血液透析 近年来血液净化已成为乳酸性酸中毒的首选治疗，血液净化主是对肾脏予以模拟，能清除大量血乳酸，并可清除双胍类药物，且对内环境进行稳定，特点主要为缓慢溶质清除与稳定血流动力学状态。
综上所述，双胍类药物导致乳酸性酸中毒临床表现多样化，病情凶险，进展快，容易出现多器官障碍综合征，病死率高。
该患者服用超大剂量二甲双胍，导致严重的代谢性酸中毒、急性肾损伤，虽对患者采取了补液、补碱、吸氧、血液透析等综合措施未能挽救病人生命。
参考文献：
[1]叶晓东.连续性血液净化治疗糖尿病乳酸酸中毒13例临床分析 [J].岭南急诊医学杂志，2011,16.(2):90-91.
[2] Bruijstens LA,van Luin M ,Buscher-Jungerhans PM ,et al . Rerlity of severe metformin-induced lactic acidosis in the absence of chronic renal impairment [J].Neth JMed,2008,66(5):185-190.
[3]陈皓煮，林景为，实用内科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2009:1066-1067.
论文作者:包高玉汉
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年7月第8期
论文发表时间:2016/8/2
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