沈晓元 庄少鹉 刘丽莎 李华杰
福建医科大学附属漳州市医院介入诊疗科 福建 漳州 363000
（摘要）目的 探讨多支非支气管动脉参与供血的体循环侧支动脉（NBSA）所致肺结核咯血行栓塞治疗的临床效果。
方法 对22例有多支非支气管动脉参与供血的体循环侧支（NBSA）所致肺结核大咯血患者，在微导管超选择插入行栓塞治疗的非支气管动脉的侧枝血管参与供血的动脉后，利用明胶海绵颗粒微球及不锈钢弹簧圈进行栓塞。随访观察临床疗效和并发症。
结果 22例累计栓塞非支气管动脉参与供血的体循环侧支血管35支，其中包括肋间动脉、锁骨下动脉、肩周动脉、膈动脉、内乳动脉以及胃左动脉等等。22例均成功止血，术后随访无严重并发症发生。
结论 肺结核大咯血患者行胸主动脉造影，有利于发现体循环动脉参与病灶供血，增加了体循环动脉的完全栓塞率。超选择介入栓塞治疗，具有成功率高，见效快，创伤小，并发症少，安全性高等优点；责任ＮＢＳＡ的发现和超选择介入完全栓塞对于介入治疗肺结核大咯血起着重要作用，可以提高咯血的治疗效果，减少咯血复发率。漏栓责任ＮＢＳＡ是影响肺结核大咯血治疗效果的主要因素，是会诱发再次咯血的发生。栓塞治疗过程中应全面，耐心，仔细寻找各方面来源的侧枝血管如肋间动脉、锁骨下动脉、肩周动脉、膈动脉、内乳动脉以及胃左动脉等等。
关键词 非支气管动脉体循环支动脉 NBSA 侧枝供血血管
超选择栓塞术 肺结核大咯血 BAE
１．１ 临床资料
回顾分析2011年６月至2015年6月在我院行介入治疗的22例肺结核大咯血患者。所有患者均曾被确诊为慢性或急性肺结核，并经口服抗结核药物治疗。其中男性１8例，女性4例；年龄４５～７８岁，平均（５3）岁。8例患者为首次大咯血，余１4例有反复痰中带血史。８例患者在危及生命的情况下行急诊BAE。
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１．２ 方法
１．２．１ 血管造影：所有的患者均采用Seldinger技术穿刺，成功后送入导丝，引入5F导管鞘，送入CORDIS-5F猪尾导管行胸主动脉及锁骨下动脉造影，通过造影，初步明确病灶侧支气管动脉（ＢＡ）或非支气管动脉体循环支动脉（NBSA）的开口位置，后置换入CORDIS-4F Cobra导管或Simen 1导管，将导管分别置于病变侧供血的ＢＡ或责任NBSA开口处造影。
１．２．２ 血管内的栓塞治疗：对责任血管进行造影，提示其出血的直接征象为：造影剂外渗到肺实质内或气管腔内；间接征象为支气管动脉增粗、迂曲、扩张，病变区域小血管增多呈丛状，支气管动脉与肺循环间分流等征象。由于ＢＡ 或ＮＢＳＡ常有重要分支或与重要供血动脉共干（ＢＡ与脊髓前动脉共干），故全部选择微导管超选择到病灶的供血动脉，避开重要分支或共干血管，并再次造影确定微导管位置是否选择正确，再进行责任动脉的栓塞。
１．２．３ 观察和随访：通过血管造影图像分析病灶供血情况，指标包括：参与病灶供血血管的数量、参与病灶供血的ＢＡ数量、参与病灶供血的ＮＢＳＡ 数量、被栓塞血管数量。对上述病例进行疗效追踪观察，包括术后的即刻止血情况、复发情况、长期疗效和并发症。如有咯血复发，明确咯血复发的原因，予以相应治疗并观察治疗效果。
２ 结果
22例患者均成功行ＢＡＥ和责任ＮＢＳＡ的栓塞，术后20例即刻止血，2例咯血症状较术前明显缓解，但仍有少量咯血，经内科保守治疗后，咯血停止。22例患者共有３5根血管被栓塞。22例患者随访时间６个月至２年，随访期间共有１0例患者复发，３个月内咯血复发５例，７～１２个月咯血复发3例，１２个月以上咯血复发2例。术后短期内咯血复发５例；在10例复发患者中有5例行２次ＢＡＥ，１例行３次ＢＡＥ。
３ 讨论
肺结核经常出现咯血现象，这是因为肺结核发病迁延不愈、易反复、易继发肺部感染。咯血的来源主要是支气管动脉引起的，但在肺结核大咯血中，ＮＢＳＡ也同样提供了重要来源。肺结核病灶区由于受到慢性炎症长期刺激，ＢＡ及ＮＢＳＡ可以同时向病灶区代偿性提供血供，病灶区的血管更容易破裂而造成大咯血，同时病灶区气管内或血管内新生肉芽肿组织受到侵蚀，同样会造成大咯血。还有胸膜增厚可以导致ＮＢＳＡ 参与供血，并增加了不完全栓塞的机会。胸膜肥厚或邻近胸膜的肺内病灶经长期慢性炎性刺激后，ＮＢＳＡ可产生各种病理性改变并参与肺内病灶的供血，可成为咯血的责任血管。ＢＡＥ被公认为是一种治疗大咯血的有效方法，可以得到较好的即刻止血效果，但如果肺组织的感染性炎症得不到及时的清除，一段时间后新的血管增生、扩张、破裂，可再次出现咯血。文献报道ＢＡＥ后咯血复发率为１０％～４５％，其中肺结核大咯血ＢＡＥ术后复发率尤其偏高。本组病例在行ＢＡＥ治疗后，短期内咯血复发５例，中、长期咯血复发5例。
本研究中22例患者共发现35支ＮＢＳＡ，包括：肋间动脉、锁骨下动脉、膈动脉、胸廓内动脉以及胃左动脉。据文献报道ＮＢＳＡ还有甲状颈干、肋颈干等。肺结核患者一般有更多的ＮＢＳＡ数量，也是引发肺结核大咯血的主要因素。责任ＮＢＳＡ数量也是影响肺结核大咯血ＢＡＥ治疗后复发率的主要因素。责任动脉是否被完全栓塞是直接影响患者预后的主要因素。综上所述，肺结核大咯血患者行胸主动脉造影，有利于发现体循环动脉参与病灶供血，增加了体循环动脉完全栓塞率。责任ＮＢＳＡ的发现和完全栓塞对于介入治疗肺结核大咯血起着重要作用，可以提高咯血的治疗效果，减少咯血复发率。
参考文献
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论文作者:沈晓元,庄少鹉,刘丽莎,李华杰
论文发表刊物:《医师在线》2015年11月第23期供稿
论文发表时间:2016/4/19
标签：动脉论文; 栓塞论文; 肺结核论文; 病灶论文; 体循环论文; 支气管论文; 血管论文; 《医师在线》2015年11月第23期供稿论文;