【中图分类号】R736.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）34-0126-02
垂体腺瘤的发病率占颅内肿瘤的10%，手术切除是其首先治疗方法，尤其经蝶窦手术以其创伤小、安全省时，手术并发症少而被越来越多的神经外科医师广泛采纳。经蝶窦人路也有多种的改革方式：其主要有经筛窦、经口鼻蝶和经蝶入路三大类。近年来，经鼻蝶入路有被普及的趋势，其应用中又分为经鼻小柱中隔入路、经鼻前庭中隔入路、经单鼻孔中隔蝶窦入路和经单鼻孔直接蝶窦入路的不同方式。我科自2013年11月至2016年4月，采用经单鼻孔中隔蝶窦入路对15例垂体腺瘤病人施行了手术治疗，效果理想，现报告如下：
1.资料与方法
本组病例中，男4例，女11例。年龄22～48岁，病程5月2年，平均10月。首发症状头痛13例，闭经或月经失调8例，溢乳5例，视力视野减退4例，多尿1例。内分沁激素水平增高11例：术前测定催乳素（PRL）水平升高9例（90-1375UG/L，平均368UG/L），生长激素（GH）增高2例分别为28.59UG/L和30.26UG/L，甲状腺素T3、T4增高1例。MRI和或CT示鞍内及鞍上占位，无显著的鞍旁侵袭且蝶窦气化良好，蝶窦中隔偏侧2例；按照垂体腺瘤的分类：微腺瘤（直径〈10〉2例，大腺瘤（直径10）13例。
术前3天以氯霉素液滴鼻3～4次/日，口服泼尼松5mg/次，3次/日。手术前日剪除鼻毛并清洗鼻腔。选右侧鼻孔入路，手术时行气管插管全麻，取病人30度角仰卧位。术野及鼻腔内用碘伏消毒、铺巾。右侧鼻孔内放入1：1000肾上腺素溶液浸湿的棉片，使鼻粘膜血管收缩以减少术中出血。安置显微镜，先将扩张器置于术侧鼻孔开口处，缓慢逐渐撑大，以避免快速扩大将鼻孔撕裂，在鼻中隔中段，即软骨与骨性鼻中隔交界处，在粘膜上纵切一小口，分离骨性鼻中隔两侧粘膜后卡放进扩张器，切除骨性鼻中隔。找到骨性隆起结构的蝶嵴，作为中线标记，寻找到蝶窦开口，在其连线之下打开蝶窦前壁至直径约2厘米，剥除蝶窦粘膜，扩张器深入于蝶窦内。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆凿开鞍底骨质，并用万向钳或椎板钳扩大鞍底骨窗显露至1.5厘米，长针试穿刺排除可能的动脉瘤后“十”字形切开硬膜，多可见肿瘤组织自行挤出，缓慢完全刮出瘤组织并彻底止血，蝶窦腔采用明胶海绵辅以生物胶填塞，不必修补鞍底；手术结束时取出扩张器，鼻粘膜不缝合，两侧鼻腔内分别填塞碘仿纱条，术后3天拨除。术中刮除肿瘤时谨防脑脊液漏，如遇到脑脊液漏，以止血纱布及耳脑胶封闭，术后即行腰穿置管脑脊液引流并维持4～5天。
2.结果
手术时间80～180分钟，平均120分。术中见鞍底骨质变薄9例。肿瘤全切除13例，次全切除2例。住院时间8～12天，平均10天。术中脑脊液漏2例，经腰穿置管持续引流5天治愈；1例因术中海绵间窦出血经蝶手术显露不好，随改为额下入路全切肿瘤。病理结果：混合性细胞瘤12例，嗜碱细胞瘤2例，垂体卒中1例。术后1例除手术左侧视力减退，余无尿崩、出血、鼻中隔穿孔、颅内感染、死亡等并发症发生。术后随访3月至15天：4例视力视野障碍者术后明显好转，9例术前PRL和CH高者，5例出院时正常或接近正常，8例月经紊乱者3例基本恢复正常，5例无变化。
3.讨论
3.1 手术适应证
经蝶窦垂体腺瘤切除术最初仅用于肿瘤无明显向鞍上扩展者，但近年来，不少作者尝试拓宽手术适应证，甚至开展了大型（>3cm）垂体腺瘤经蝶窦手术切除，全切率达74.3%，取得了较满意的效果。目前经蝶手术已成为大多数垂体肿瘤的首选治疗方法，而显微镜或内窥镜下经单鼻腔蝶窦入路垂体瘤切除术是该领域的发展方向。我们体会到，向鞍上扩展的垂体腺瘤能否经蝶窦手术切除，取决于鞍上部分肿瘤能否在术中有效塌陷。因此，术前病例的选择比较重要。我们制定垂体腺瘤经蝶窦手术切除的适应证是：（1）蝶窦发育良好；（2）鞍内型垂体瘤；（3）垂体微腺瘤（4）垂体腺瘤侵入蝶窦者；（5）垂体腺瘤向鞍上扩展，但不呈哑铃形，且未向鞍旁侵袭，影像学检查提示肿瘤质地松软；（6）视交叉前置型垂体腺瘤；（7）高龄、体弱、不能耐受开颅手术者。手术禁忌证为：（1）垂体腺瘤向鞍旁扩展，呈哑铃形，影像学检查提示肿瘤质地坚硬者；（2）瘤体大部分在鞍上，呈倒立葫芦形；（3）蝶窦发育不良；（4）副鼻窦及鼻腔有炎症。
3.2 手术技巧
（1）蝶嵴是蝶窦前壁中线的标志，凿开蝶窦前壁时应该先紧靠蝶嵴开小窗，然逐步扩大，防止损伤两侧海绵窦。（2）蝶窦开口是蝶窦前壁的骨窗标志，应仔细寻找，蝶窦内骨窗上界最好不要超越双侧蝶窦开口连线。（3）一般在蝶窦内都容易见到鞍底轮廓。患垂体腺瘤时，大部分鞍底已经菲薄或已经被破坏，所以术中鞍底定位多无很大困难。（4）鞍底扩大要充分，一般达到直径1.5cm以上，尽量显露整个蝶鞍，有利于显微镜直视下切除肿瘤及保护垂体和垂体柄。（5）肿瘤刮除顺序是先中央部分，再双侧及后部，最后到前部，可避免鞍隔或鞍上池蛛网膜过早塌陷，妨碍肿瘤全切除。（6）海绵间窦出血可用明胶海绵或止血纱布压迫10分钟左右止血。（7）肿瘤基本吸除完时，要注意防止吸破下陷的蛛网膜而致无谓的脑脊液漏。
3.3 手术优点
（1）创伤小，安全：经蝶窦手术在显微镜直视下切除肿瘤，可妥善保护受压变扁、位于肿瘤后上方的垂体柄，且是“颅外手术”，不会对颅内重要结构造成损伤或干扰，并发症少，属于微创性手术。（2）提高肿瘤全切除率：经颅手术时，鞍内肿瘤大部分处于视野盲区，手术难于完全切除，而经蝶手术在显微镜直视下切肿瘤，能最大程度分清肿瘤与正常垂体组织，提高肿瘤全切除率。（3）手术时间短，既减少了手术及麻醉对患者的创伤打击，也避免了医生过度劳累。（4）住院时间短，费用减少。（5）无需剃发，头面部不留手术后切口疤痕，减少患者恐惧心理，容易被接受。
论文作者:黄劲超,付海涛
论文发表刊物:《医药前沿》2016年12月第34期
论文发表时间:2016/12/7
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