（浙江大学医学院附属第二医院 浙江杭州 311200）
关键词：鼻肠管；护理；综述
营养支持是神经外科危重患者重要的维持治疗手段之一。国内外指南均提到，只要患者存有部分胃肠功能，营养支持方式应首选肠内营养。近年来，重型颅脑损伤患者留置鼻空肠管的置管率越来越高，它有效规避了常规留置鼻胃管的风险。鼻肠管具有操作侵袭性小、能够减少患者误吸及反流概率的优点。本文就鼻肠管的适应证、置管方式、鼻饲方案的选择、并发症的护理进展进行综述，希望能为护理人员提供借鉴和帮助。
一、鼻饲的适应证与禁忌证
2003年英国管饲指南[1]指出，以下为鼻饲的适应症：①预计超过5-7天无法经口摄入或者7天以上经口摄入不足的患者。②吞咽障碍、意识障碍及部分肠功能衰竭的患者，以及某些神经性厌食的患者。③早期的幽门后鼻饲用于肠梗阻术后患者是普遍安全有效的。④在所有不经口服摄人营养的术后患者中，严重营养不良患者（BMI<16和／或体重下降>15％）术后1-2d需要考虑鼻饲；中等程度营养不良患者（BMI<18．5和／或体重下降>10％）术后3-5d考虑鼻饲；而营养状况正常的患者预计5-7d不能达到营养要求的50％也应考虑鼻饲支持。⑤鼻饲也适用于单纯型胰腺炎患者的营养支持。鼻胃管只适用于那些低误吸风险，且只是短期内需要管饲的患者。不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的患者，宜选择经空肠营养。若发生严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的患者，建议暂停肠内营养。
二、鼻肠管管饲操作
1.床边盲插法
床旁盲插法是非手术留置鼻肠管的方法之一。该方法较其他方法，有相对方便，花费少的优势，但植入率较低。近年来，通过增加鼻肠管的硬度、增加穿刺导丝、制成螺旋形，已将鼻肠管的置管率提高到了90%。盲插法可能发生多种并发症，因此都需要使用X线或B超定位。
2.胃镜引导下放置鼻空肠管。
在王胜炳等[2]的研究中，置空肠管的时间为10-15 min。具体操作为：测量鼻空肠管长度，做好标记。然后将润滑夜涂抹于鼻肠管的前段，鼻肠管缓慢通过鼻腔进入咽部、食管。待鼻空肠管进入胃底，从活检孔道进入圈套器，圈住鼻空肠管前端，将空肠管放入内镜开端，鼻空肠管与内镜一起放入十二指肠降段远端。然后松开圈套器，将内镜退到胃内，将胃内气体吸尽，退镜，固定鼻空肠管。内镜引导下置管成功率高，国外成功率>90％，国内报道100％。但是内镜下置管存在成本较盲插法高、地点受限等问题。
3.X线引导法放置鼻空肠管。
此方法主要应用于儿科患者，以及内镜置入困难的患者。经鼻腔放置鼻肠管，需要依靠自身胃肠蠕动，成功率较低。而X线辅助下鼻肠管置管成功率可达96.2%。操作时，在X线辅助下，将超滑导丝送至要求部位。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆然后将鼻肠管沿导丝推送至导丝尖端。此法费用较床旁置管高，而且需要将患者移动至放射室，接受一定X线辐射，故此操作有一定限制。现有研究表明[3]，经过鼻肠管置管相关培训的危重症护士，通过床旁X线辅助，进行鼻肠管置入，可使置管变得更加安全、方便。同时可以减少置管的并发症。但如何对置管患者及操作者进行安全防护，尚待进一步研究。
4.电磁显像辅助技术置管
此操作由置管相关培训的护士操作，具有侵入性小、无人体放射性危害的有点，且可在患者床边操作。鼻肠管前端有一枚电磁传输转换探针，可追踪位于剑突附近的电磁接收器的信号。整个置管过程可在显示屏上呈像，护士可通过显示的图像及时调整置管位置[4]。因技术较新，其临床推广性仍待进一步研究验证。
三、鼻饲方案的选择
经鼻肠管管饲有分次投给、间歇输注、持续输注3种方案。分次投给容易引起腹胀、腹泻等并发症，国内外文献基本不建议这种鼻饲方法。间歇输注则是指每次将250-400ml的营养液持续滴注30-60min，根据营养液总量分4-6次／日输注。持续输注是指通过泵持续滴注8-24h（以12～24h更常见）。近年来认为，较间歇鼻饲相比，持续鼻饲可明显减少反流、腹泻、胃潴留等并发症的发生率[5]。有资料显示，24h中禁食8h，ICU肺炎的发生率从54％下降到12％[13]。
四、鼻肠管鼻饲过程中常见并发症及处理
1.反流与误吸
胃食管反流在管饲患者中较常见。患者意识障碍、胃食管括约肌功能损伤、持续后仰位、吞咽反射差等均为危险因素。误吸往往不表现为明显的呕吐和呛咳，但常慢慢发展为肺炎。鼻胃营养吸入性肺炎的发生率往往较比鼻小肠营养高。若病情允许，重症患者在接受肠内营养时应尽量采取半卧位，最好达到30-45度，这样可减少误吸的发生。胃腔残留量越多，误吸的发生率越高。制酸剂虽然有助于缓解食管炎症状，但不能预防吸入性肺炎的发生。等渗的营养液比高渗的营养液更容易促进胃的排空。
2.机械方面的并发症
鼻咽部的不适感、吞咽困难、嘶哑等为较常见的并发症。管道的局部压迫会导致鼻黏膜糜烂、溃疡、坏死及中耳炎。通常细孔径的营养管导致的创伤性并发症很少见。粗硬的管道甚至可能导致气管瘘，尤其是同时存在气管插管的情况下[4]。导管堵塞的发生率也较高。导管堵塞常因营养液黏度大、冲洗管道不彻底、经营养管给予不适当药物等原因引起。高渗的药物、钾、铁剂、糖铝、碾碎的片剂等尤其容易堵塞鼻肠管。
3.胃肠道方面的并发症
消化道症状可表现为恶心、呕吐、腹胀、腹泻、腹痛。可能由于液体高渗、乳糖不耐受、输注过快、营养液温度过低、胃潴留或胃排空延缓、胃肠道梗阻、脂肪过多等原因引起。在内外科病房，肠内营养的腹泻发生率达到30％，在重症监护病房甚至高达60％。当管饲营养的患者发生腹泻时应留取粪便样本化验。如果排除所有可能的原因，并采用对症药物治疗仍无效，应考虑肠外营养。抗生素应用于正常饮食的患者也可能引起腹泻，但在管饲营养支持的患者中发生率更高。确切的原因还不清楚，但很可能与抗生素改变了肠内的菌群使致病菌过度生长有关[5]。
4.感染和代谢方面的并发症
肠内营养液是细菌理想的培养基。一旦被污染，细菌将很快繁殖，引起肺炎、胃肠相关问题，甚至败血症。管饲营养可能会带来各种代谢问题，包括电解质、维生素、微量元素和液体量的过量或缺乏。低钠血症是管饲患者常见的问题。因此在管饲前、管饲营养支持期间都应严密监测水、电解质水平。应激性高血糖是重症患者普遍存在的问题。严格控制血糖水平可明显改善重症患者的预后，缩短机械通气时间、ICU监护时间，多器官功能不全综合征的发生率及病死率均明显下降[6]。潘夏）
五、小结
鼻肠管的运用使患者受益的同时，也存在着风险。这个风险可能来自置管，也可能来自使用过程中的并发症。因此，为了更好地为患者进行肠内营养，更好地护理留置鼻肠管患者，减少留置鼻肠管导致的相关风险，本文综述了鼻肠管的适应症、置管方法、如何观察并发症及护理措施。但是，对留置鼻肠管患者的口腔护理及喂养方式还没有针对性的护理措施，相关文献也仅局限于管饲范畴，今后需要进行更加有针对性的研究。
参考文献
[1]Stroud M。Duncan H，Nightingale J．Guidelines for enteral feeding in aduh hospital patients[J]．Gut，2003，52-54．
[2]王胜炳，汪福群，刘波颖.经鼻胃镜导丝引导下放置鼻肠管的临床应用.现代消化及介入诊疗，2011，16（3）：56 -59.
[3]王建忠，任建安，王革非，等.X 线透视下超滑导丝辅助放置鼻空肠营养管的操作技术[J].肠外与肠内营养，2013，20（2）：107 -110.
[4]Gerritsen A，de Rooij T，van der Poel MJ，et al.Endoscopic versus bedside electromagnetic - guided placement of nasoenteral feeding tubes in surgical patients[J].J Gastrointest surg，2014，18（9）：1664 -1672.
[5]Lee TH.Nutritional Assessment and Management for Patients with Chronic Liver Disease.Korean J Gastroenterol，2018 Apr；71（4）：185-191.
[6]Van den Berghe G．Wouters P。Weekers．et a1．Intensive Insulin Therapy in critically ill patients[J]．N Engl J Med，2001，345：l 359—1367．
论文作者:裴菊红
论文发表刊物:《航空军医》2018年7期
论文发表时间:2018/8/3
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