湖南省岳阳市第一人民医院 414000
摘要：目的：探讨后路减压、经伤椎椎弓根内螺钉固定结合椎体成形术治疗老年性胸腰椎爆裂性骨折的可行性并评估其疗效。方法：自2012年3月至2014年1月对21例老年性胸腰椎爆裂性骨折患者采用后路减压、经伤椎椎弓根内螺钉固定结合椎体成形术进行治疗，观察术前、术后及术后12月伤椎前缘压缩率和后凸Cobb’s角的改善情况。结果：所有患者未出现神经损伤及术后神经症状加重的现象，无断钉、断棒、椎体再压缩等并发症，术后12月骨折椎体前缘压缩率和Cobb’s角与术前相比有明显差异，而术后与术后12月无明显差异。结论：后路减压、经伤椎椎弓根螺钉内固定结合椎体成形术治疗老年性胸腰椎爆裂性骨折能恢复椎体高度及强度，重建脊柱的稳定性，使患者早期下地活动，可减少内固定应力过大造成的断钉、内固定松动、椎体高度丢失等并发症，是治疗老年性胸腰椎爆裂性骨折的有效方法。
关键词：胸腰椎；爆裂性骨折；椎体成形术；内固定
Thoracolumbar Fractures Treated with Posterior Decompression，Pedicle Screw Instrumentation through transpedicular of fracture vertebral and verterbral plasty for older
Yang dan，Liao Zhi-hui，Li Xiao-yun
（（Department of Spine Surgery，the First Hospital of Yueyang，Yueyang，Hunan 414000，China）
[Abstract] Objective To study the feasibility of Posterior Decompression，Pedicle Screw Instrumentation thought transpedicular combined with verterbral plasty in the treatment of Thoracolumbar burst fractures and evaluate the result for older.Method From March 2012 to January 2014，21 oder patients with thoracolumbar burst fracture were treated with Posterior Decompression，Pedicle Screw Instrumentation through transpedicular combined with verterbral plasty.The compression ratio of anterior edge of the injury vertebrae body and Cobb’s angle were determined on their X-ray and CT at preoperation，2 weeks postoperatively and the 12month follow-up.Results No patients had iatrogenic spinal cord injury or other complications.No postoperative complications were found such as nails breaking，shaft breaking and second vertebral body compression.The body height and physiological curve recovered satisfactorily.The obvious difference exists in comparision with preoperative and postoperative observations including the compression ratio of anterior edge of the injury vertebrae body and Cobb’s angle．There was no obvious diffefence with postoperative and the 12 months follow-up.ConcIusion Treatment of Thoracolumbarburst fractures with Posterior Decompression，Pedicle Screw Instrumentation through transpedicular of fracture vertebral combined with verterbral plasty is a alternative method，it can restore the height and strength of the vertebral body，rebuild the stability and reduce the complications.
[Keyword] Thoracolumbar；Fractures；verterbral；plasty；Instrumentation
老年性胸腰椎骨折经椎弓根内固定治疗后有很多患者出现内固定松动断裂、伤椎术后塌陷、后凸畸形加重等问题，因此我们自2012年3月至2014年1月对21例老年性胸腰椎爆裂性骨折患者采用后路减压、经伤椎椎弓根螺钉内固定结合椎体成形术的方式进行治疗，效果满意，报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料本组男16例，女5例，年龄57～76岁，平均67.5岁。摔伤12例，车祸伤9例。损伤节段：T11 2例，T12 7例，L1 10例，L2 2例。骨折按McAfee分类，Ⅱ6例，Ⅲ型15例。按ASIA分级 D级5例，E级16例。术前CT检查示8例患者伤椎椎体后壁不完整并有移位骨块压迫硬膜囊。受伤到手术时间1～5d，平均3.3 d。
1．2 手术方法 患者均采用全身麻醉，俯卧于可调式脊柱支架床上，采用C型臂行伤椎定位，后正中入路，暴露伤椎及上下椎的椎板及关节突关节，首先于伤椎上下各1个椎体按标准位置置人椎弓根螺钉系统（胸椎进针点位于横突中线偏上与上关节突中1／3交界处、腰椎位于“人字嵴”顶点），其螺钉尖端达到椎体的前中1/3，根据伤椎椎弓根完整程度及其骨折情况取下一侧纵杆，在伤椎一侧拧入1枚钉长约35-40mm椎弓根螺钉，在伤椎矫形中起支点作用。根据术前伤椎椎体后壁的完整程度及其椎管内骨折块的位置行后路单侧椎板减压，探查椎管，如有移位骨块先用打入器将其轻轻复位，安装好钉棒系统纵行连杆，拧紧螺帽，行骨折复位，复位后探椎管前壁有无局限性突出物，如有可稍牵开硬膜囊，用打入器将其轻轻复位，伤椎复位情况满意后，术中C形臂观察伤椎复位情况及伤椎出现不同程度密度不规则区域，也就是“空壳”现象，将对侧纵杆取下，行对侧伤椎椎弓根穿刺并插入椎体成形工作通道，操作过程中应注意防止椎弓根内侧及下方骨皮质破裂．否则在注射骨水泥时可能渗漏至椎管或椎椎间孔，将骨水泥推进器插人骨隧道，透视观察推进器的前端处于椎体前部中央（以便注入骨水泥填充强化椎体的前柱）。调适量聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmetharcrylate，PMMA），在团状期C型臂X线机正、侧位透视下轻轻用力缓慢推入2～4m1，手术过程反复通过C型臂正、侧位密切观察骨水泥在椎体内弥散情况及其填充情况，如骨水泥接近椎体周壁或向椎体前后渗漏，均应立即停止注射，等待7-10min，可见骨水泥填充缓慢而呈团块状，骨水泥基本凝固，撤出通道时先旋转工作通道然后再彻底拔出，再安装好椎弓根系统纵杆，拧紧螺帽，将另一侧椎板面打毛，将先前减压咬除的椎板骨，植入椎板间，安装横连杆。常规放置引流管，逐层关闭切口，术后2-3天拔除引流管，术后1周左右下床活动。
1．3影像学测量与计算
随访时所有患者均摄正、侧位x线片。后凸畸形Cobb’s角测量方法：伤椎临近上方正常椎体上终板与下方正常椎体的下终板连线之间的夹角。椎体前后缘高度压缩率：测量伤椎前缘椎体高度Al，测量伤椎上、下相邻椎体的前缘高度，并取其前缘高度平均值为A2作为正常椎体参考值，则椎体前缘高度压缩率A=（A2一A1）／A2×100％。分别于术前、术后及12月的不同随访时段观测椎体前缘高度压缩率、Cobb’s角、脊髓神经损伤恢复情况。
1．4 统计学方法 测量数据以均数±标准差表示，SPSS 13.0软件进行数据处理，术后、术后12月随访时与术前比较用两样本比较t检验。
2 结 果
本组病例均顺利完成手术，手术时间75～120分钟，平均87分钟，骨水泥渗漏2例（前方、右侧方渗漏各1例），所有患者术后神经功能均无加重，无骨水泥毒性反应、肺栓塞、感染发生。随访12～17个月，平均14.6个月，术前及术后、术后12月各项指标见表1、图a-g。术前与术后、术前与术后12个月各样本均数之间两两比较P<0.05，有统计学意义，术后与术后12月各样本均数之间两两比较P>0.05，无统计学意义。术后有3例术前脊髓功能ASIA分级D级的患者恢复到E级，术后随访无断钉、断棒、螺钉松动、脱出，无椎体再压缩，腰背部无明显疼痛或疼痛较轻微，对生活无影响。
3 讨论
对于胸腰椎爆裂性骨折的手术治疗有学者认为前路手术可以降低内固定的失败率[1]，通过行伤椎的次全切除，减压彻底，大块植骨或人工椎体植人后钢板内固定可重建前柱，恢复脊柱稳定性，但由于创伤大，并发症多，使手术风险增大，后路手术解剖较为简单，创伤小，后路椎弓根固定技术通过撑开复位使伤椎高度恢复，伸展后纵韧带使突人椎管内的骨块达到一定程度的间接复位及减压[2]。胸腰椎骨折行后路椎弓根内固定的主要目是撑开压缩椎体，恢复椎体高度，但伤椎挤压破坏的骨小梁不能随之复原，伤椎产生空隙，这样就导致了“空壳”样改变。胸腰椎骨折后载荷的力学分布移至后柱，经稳定的区域进行传导，经椎弓根钉棒系统的内固定作为伤椎的主要支撑，随后将有伤椎“空壳”的重建塑形，术后愈合中，“空壳”中充填的是血肿机化的纤维组织，而失去了支架结构，椎体力学强度下降，严重影响了椎体的稳定性，给骨融合及稳定带来了很大的困难，如果伤椎“空壳”内无支撑力的纤维组织填充及骨不愈合，导致内固定过大过久的应力，超出了内固定的刚度和韧度，如不能进行有效重建，则可能在晚期发生内固定失败，在这种情况下容易出现断钉、断棒、伤椎后凸畸形加重等并发症，之前纠正的高度及角度必然要丢失[3]。Biedermannd[4，5]等的生物力学实验研究结果示：在单纯后路器械支撑而前柱结构破坏时，后侧内置物上承受约90%的应力，易出现内固定松动、脱落、病灶再次塌陷等并发症，而进行有效的前柱重建后，应力约80%通过前柱，后方内固定物只承担20%载荷，所以进行填充伤椎撑开后骨缺损造成的空隙，从而降低内固定的负荷，有效恢复脊柱的稳定性是防止内固定后各种并发症的关键，有学者[6，7]尝试向椎体内植骨来预防椎体后期的塌陷．但随访证明伤椎内植骨并不能降低矫正度的丢失及内固定的失败率。
本组病例选用PMMA填充伤椎，采用后路减压、经伤椎椎弓根螺钉内固定结合椎体成形术治疗老年性胸腰椎爆裂性骨折，不但可以有效地恢复脊柱生理曲度及稳定性，同时恢复及维持伤椎的高度和强度，避免术后伤椎塌陷，有助于早期下地，减少并发症，弥补了传统单纯内固定复位术的不足。但由于本组病例数量有限，随访时间不长．远期疗效有待进一步观察。
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论文作者:杨丹,廖志辉,李晓云
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第3期
论文发表时间:2017/4/7
标签：椎体论文; 术后论文; 腰椎论文; 螺钉论文; 后路论文; 高度论文; 术前论文; 《中国误诊学杂志》2017年第3期论文;