资阳市雁江中医医院肛肠科 641300
肛周脓肿是指肛门周围软组织内或周围间隙内出现急性化脓性感染所形成的脓肿【1】，是一种常发生于肛管、直肠部位的疾病。患者多因为肌肤损伤，感染毒邪，瘀血凝滞，经络阻塞，血败肉腐所致【2】。笔者以二例肛周脓肿合并坏死性筋膜炎患者为例，对肛周脓肿合并坏死性筋膜炎患者的临床表现、手术进行了详细的论述。为减少肛周脓肿合并坏死性筋膜炎临床资料进行总结，给临床医师的诊断提供有益的参考。
一、临床资料
2017年9月-2018年3月我科共收治2例肛周脓肿合并坏死性筋膜炎，患者均以肛周肿胀、疼痛、肛门下坠、坐立不安、行走困难、神志清、精神差，无恶寒发热就诊。
患者均为男性，50岁，中等身材，偏胖、嗜酒史、平素未发现糖尿病，入院时查随机血糖均为20mmol/L以上，肛肠专科检查：肛门居中，外观无畸形，肛门一周可见8x8cm大小的红肿区域，表面未触及波动感，触痛明显，肛管两侧饱满。入院查生命体征；T：正常，P：>90次/分，R：18-20次/分，BP：120-140/80-95mmHg，随机血糖：20mmol/L以上，肛周皮下彩超提示：肛周软组织回声紊乱，内可见片状减弱回声区，并见点状血流信号，结果提示：肛周不均质减弱回声，肛周软组织回声紊乱；血细胞分析提示：WBC：13.6910~9/L，中性粒细胞百分比：78.10%，生化1提示：葡萄，10.9-20mmol/L，白蛋白34.8g/L，总蛋白56g/L，C反应蛋增加，降钙素原检测增加。急诊在腰硬联合麻醉下行肛周坏死性筋膜炎清创术+扩创术+脓肿切开引流术，术中坏死组织浸及左右侧坐骨直肠间隙及骨盆直肠间隙，切口均为9个，术后当日转至ICU，予以持续心电监护、液体管理、亚胺培南西司他丁钠联合替硝唑注射液抗感染、奥美拉唑护胃、补液维持水电解质平衡，胰岛素来控制血糖，纠正低蛋白血症输注白蛋白等对症支持处理并多次复查血常规、生化、局部分泌物培养等检查。术后第一天开始行坐浴、清创、换药；术后第7天待患者情况稳定后转我科继续专科治疗，至痊愈出院，住院时间均为35天，出院后回访无再发。
二、方法
1.积极有效诊断
肛周脓肿合并坏死性筋膜炎，病人多以肛周疼痛为主诉就诊，可查见肛周红肿，触痛明显，多误诊为肛周脓肿，并行肛周脓肿切开引流术，如术中发现灰褐色坏死筋膜，病变组织较浅，皮下积气，按压有握血感，那就必须注意了，这可能就是会阴坏死性筋膜炎，如果肛肠术后数天，切口内分泌物越来越多，肿胀范围逐渐向会阴部扩散，出现灰褐色败絮状坏死组织，这就可能是会阴部坏死性筋膜炎，皮肤色紫或变黑也应怀疑肛周会阴坏死性筋膜炎，另可通过血细胞分析、血糖、肛周皮下彩超、有条件可行MRI检查等综合分析，应高度怀疑并积极抓紧时间在腰硬联合麻醉或全麻下行手术（最好不采用腰俞穴麻醉）。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆一旦确诊，有诊治条件的及时正确手术，没诊治条件的及时正确转院，千万不要继续观察、控制血糖、加强抗生素等延误最佳手术时机。
2.手术方式
手术及时、术中清创彻底、手术切开时应充分减压，通畅涤达筋膜，认真彻底、切除坏死组织至出现新鲜创面，沿坏死窦腔仔细检查，将坏死组织连同窦道一并切除，直至正常组织，值得注意的是：在彻底切除病灶的同时应注意切口的设计，肛周切口的选择放射、网状切口为佳，各个切口间保留一定的皮桥，切口范围选择不应以受累皮肤边缘，而应切开至正常筋膜为准，切口深度不宜过深，未波及的组织不用切开，很多医院观察很少患者出现深筋膜炎，尽可能的剔除坏死组织，如果剔除组织较少，术后引流时间长，愈合慢，处理阴囊时，注意保护输精管、睾丸及尿道，术前需向患者交待术后可能导致不育，切口沿皮纹方向，无特殊情况，阴囊中间膈不要打开，剔除坏死组织时尽量用电刀。减少出血，术中用大量双氧水冲洗切口（勿将双氧水冲入直肠），5分钟再用生理盐水冲洗。
3.术后监测及全身营养支持
一般建议术后转入ICU，随时监测患者心率、呼吸、血压等生命体征及血常规、血糖、水电解质、肝功、肾功。该病多伴低蛋白血症，嘱患者多进食高蛋白易消化食物，低蛋白血症及贫血患者应输注人血白蛋白或输血，进食较少或全身状况差者，及时给与卡文等能量支持，及时纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡，抗生素建议先输注亚胺培南西司他丁钠待脓细菌培养及药敏试验结果出来后再及时调整敏感抗生素。大部分患者血糖异常增高，可能为原发性糖尿病及应激性血糖升高，血糖控制不好可能诱发糖尿病酮症酸中毒，增加切口再次感染风险，导致切口愈合缓慢，一定请内分泌科会诊控制血糖餐前6-8mmol/l，餐后血糖为8-10mmol/l.
4.科学换药
术后第一天开始早晚坐浴前温水冲洗干净肛周，再用中药消肿止痛汤（苦参、龙胆草、芒硝、蒲公英、金银花、连翘、明矾、冰片等）熏洗，坐浴（让切口全部与中药接触，坐浴时间约半小时）后常规换药，达到清热解毒、除湿消肿、活血止痛之功效，早期（10天内）创面用双氧水（勿将双氧水冲入直肠）、甲硝唑、生理盐水交替反复冲洗干净，再用浸有甲硝唑液的纱条填塞伤口，填塞伤口避免致密、过紧，一定要引流通畅，一般每天换药至少2次或2次以上，换药前一周可采取全麻，换药过程中可考虑继续修剪创面坏死组织，并观察有无继发感染，引流线安置时间为10-14天，可逐个拆除，敷料要透气，仅用双层纱布包扎遮挡，勿用塔纱，嘱患者着裙装，通风散气。
三、总结
肛周脓肿是肛门直肠周围间隙软组织因发生急慢性化脓性感染而形成脓肿，由于盆筋膜在盆腔内及会阴区构成许多间隙，这些间隙是肛周发生化脓性感染时脓液向上下左右蔓延的通道，因会阴的组织疏松，脓液易蔓延至阴茎、阴囊及大腿根部。会阴部坏死性筋膜炎是肛周脓肿的严重并发症，若不及时治疗会危及患者生命。该病的治疗关键在于早发现，及时准确诊断、多学科诊疗模式和及时正确手术、抗生素的正确使用、营养支持及水电解质平衡、血糖的监测与控制、术后正确的换药、中药和理疗的全程使用。
参考文献：
[1]王建方，杨国山，牟东成等.一次性肛周脓肿根治术与传统分期治疗106例肛周脓肿效果对比[J].中国医药导报，2013，10（27）：51-53.
[2]于文辉.中医祛腐生肌法促进感染性创面术后愈合的临床研究[J].中国保健营养（下旬刊），2013，23（11）：6930.
论文作者:曾天蓉
论文发表刊物:《健康世界》2018年15期
论文发表时间:2018/8/28
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