张善程 黑龙江省大庆油田八厂医院 163514
【摘要】 目的：研究分析应用输尿管软镜和硬镜治疗输尿管结石的优劣。方法：此次研究的对象是选取2015年6月-2017年11月在本院住院治疗的输尿管结石患者共100例，将其临床资料进行回顾性分析，并根据结石在输尿管中的位置分成输尿管上段结石组（第1组）和中下段结石组（第2组），每组组内随机分为软镜组（1A、2A组）和硬镜组（1B、2B组）并组内比较治疗效果和并发症发生情况。结果：1A组单次碎石成功率、结石排净率均明显高于1B组，手术时间长于1B组。并发症发生率明显低于1B组，2A组手术时间明显长于2B组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。对于直径>1.0 cm输尿管上段结石，1A组手术时间明显长于1B组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：应用输尿管软镜和硬镜治疗输尿管中下段结石，两者治疗效果无明显差异，而在治疗输尿管上段结石中，输尿管软镜已显示出良好的前景，其损伤少、痛苦小、成功率高且容易被患者所接受。随着技术和器械的不断完善，在合理选择患者的基础上，输尿管软镜可作为输尿管上段结石的首选方法之一。
【关键词】 输尿管结石； 硬镜； 软镜； 结石清除率； 碎石成功率
Objective: To study and analyze the advantages and disadvantages of flexible ureteroscopy and rigid ureteroscope in the treatment of ureteral calculi. Methods: the objective of this study was to select 100 cases of ureteral calculi hospitalized in our hospital in November June 2015 -2017. The clinical data were retrospectively analyzed and divided into the upper ureteral calculi group (first groups) and the middle and lower calculi group (second groups) according to the position of the stones in the ureter. Each group was randomized. They were divided into soft mirror group (1A, 2A group) and hard mirror group (1B, 2B group), and the therapeutic effect and complications were compared between two groups. Results: the success rate of single lithotripsy and stone clearance rate in group 1A were significantly higher than those in group 1B, and the operative time was longer than that in group 1B. The incidence of complications was significantly lower than that in group 1B, and the operative time in group 2A was significantly longer than that in group 2B, and the difference was statistically significant (P<0.05). For the upper ureteral calculi with diameter of >1.0 cm, the operative time in group 1A was significantly longer than that in group 1B, the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion: the treatment of ureteral calculi with soft ureter and hard mirror has no significant difference in the treatment of ureteral calculi, but in the treatment of upper ureteral calculi, ureteroscopy has shown good prospects, with fewer injuries, less pain, high success rate and easy to be accepted by the patient. With the continuous improvement of technology and apparatus, ureteroscopy can be used as a preferred method for upper ureteral calculi based on reasonable selection of patients.
[Key words] ureteral calculi, rigid lens, flexible mirror, stone clearance rate, lithotripsy success rate.
输尿管结石是泌尿外科的多发病和常见病，在微创技术飞速发展的现阶段，绝大多数的输尿管结石都可以通过输尿管镜技术来治疗[1-3]。输尿管软镜的出现，弥补了传统输尿管硬镜的诸多不足之处，同时也扩展了输尿管结石应用输尿管镜治疗的适应证[4-6]。为了验证输尿管软镜是否可以完全替代输尿管硬镜，笔者选取2015年6月-2017年11月在本院住院治疗的输尿管结石患者共100例，对比输尿管软镜和硬镜的治疗效果及并发症，探讨两者在治疗输尿管结石应用中各自存在的优势和不足，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年6月-2017年11月在本院住院治疗的输尿管结石患者共100例作为研究对象，其中男56例，女44例。本研究已经伦理学委员会批准且患者知情同意。纳入标准：（1）结石直径为0.6～1.8 cm；（2）单侧；（3）单发；（4）阳性结石。排除标准：（1）严重心脑疾病，妊娠；
（2）重度肾积水；（3）PCNL绝对适应证。按照结石在输尿管中的位置分为两组，第1组为输尿管上段结石组60例，第2组为输尿管中下段结石组40例，根据随机原则，第1组分为软镜组（1A组）28例和硬镜组（1B组）32例，第2组分为软镜组（2A组）19例和硬镜组（2B组）21例。第1组中男31例，女29例，年龄28～61岁，平均（37±12）岁；第2组中男22例，女18例，年龄24～72岁，平均（41±21）岁。每组各亚组间性别、年龄、结石直径等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法 麻醉：腰麻、硬膜外麻或者腰硬联合麻醉。材料：Olympus F7.5/8.5、8.5/9.5软性输尿管镜及镜鞘、液压灌注泵及F8.0/9.8硬性输尿管镜、0.89 mm Boston斑马导丝、德国F5 Optimed双J管。手术方法：截石体位，放置F8.0/9.8输尿管硬镜，先放置斑马导丝，留置输尿管软镜鞘或直接沿导丝置软镜，到达输尿管结石处，置入光纤，采用连续脉冲方式行激光碎石[7]。常规在术侧输尿管内留置双J管，术后2～3 d行腹部平片（KUB）检查，观察碎石情况。术后4～6周行KUB检查，观察结石残留情况并在膀胱镜下拔除双J管。
1.3 疗效判定标准 根据2011版泌尿外科指南，结石不超过0.4 cm为无临床意义的残余碎片，大于或等于0.5 cm的结石为残余结石[8]。如术后结石小于0.4 cm，则认为碎石成功。
1.4 观察指标 观察记录各组患者的结石寻及情况、单次碎石成功情况、手术时间、住院时间、4周后结石排净情况（残石率）及手术并发症（包括疼痛、发热、感染、恶心呕吐、持续血尿、输尿管撕裂、肾盂撕裂等）发生情况。
1.5 统计学处理 使用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用单因素方差分析，计数资料用率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 1A组与1B组及2A组与2B组各项指标比较 1A组单次碎石成功率、结石排净率均明显优于1B组，手术时间长于1B组，并发症发生率低于1B组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。2A组手术时间明显长于2B组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 1A、1B组不同大小结石手术时间比较 输尿管上段结石根据结石大小分为结石直径>1.0 cm和结石直径≤1.0 cm。对于直径>1.0 cm结石，1A组手术时间明显长于1B组，比较差异有统计学意义（P=0.024）；对于直径≤1.0 cm结石，1A、1B组手术时间比较，差异无统计学意义（P=0.380）。
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3 讨论
根据结石在输尿管中的位置，输尿管结石可分为上、中、下段结石。应用输尿管硬镜处理输尿管中下段结石临床上已经有多年的历史和丰富的经验，技术上已经非常成熟。输尿管软镜的出现，拓展了应用输尿管镜处理输尿管结石的适应证。由于输尿管软镜与硬镜相比具有更加灵活，视野角度更大等特点，所以输尿管软镜治疗输尿管硬镜无法处理或者处理困难的输尿管结石有一定的优势[9-11]。
本研究中第1组输尿管上段结石患者共60例，随机应用输尿管硬镜或软镜来治疗。应用输尿管软镜治疗的1A组共28例患者，术中结石寻及率达到100%，应用输尿管硬镜治疗的1B组32例，其中1例患者因输尿管狭窄迂曲下镜失败改开放手术，其余31例均下镜成功找到结石。1A组单次碎石成功率为96.4%，其中1例患者结石为1.2 cm，碎石过程中结石返肾，寻至肾盂肾盏均未找到结石，留置双J管，术后拍片显示残留结石位于下盏，大小0.7 cm，之后行体外碎石。另有3例患者结石返肾，于肾中盏寻得1例，肾盂寻得2例，继续碎石。1B组单次碎石成功率为75.0%，除1例改开放手术外，其余7例均为碎石过程中结石返肾，结石大小为0.8～1.3 cm，硬镜寻石至肾盂均未能发现结石，改用输尿管软镜寻石，在肾盂寻到结石1例，在肾盏寻到结石3例，其余3例未找到结石，留置双J管，术后拍片显示结石位于肾下盏2例，中盏1例，均行体外碎石。1A组术后结石排净率94.6%（27/28），1例手术顺利患者术后拍片显示残留结石大小
0.6 cm，位于肾中下盏，术前结石大小为1.8 cm，考虑可能碎石过程中结石碎块返肾未发现。1B组术后结石排净率71.9%（23/32），除外7例未发现返肾结石患者外，还有2例患者术后拍片显示残石大于0.4 cm，1例为术中在肾盏发现的返肾结石，术前结石1.3 cm，术后残石0.5 cm，1例为手术顺利患者，术前结石1.6 cm，术后残石0.5 cm。除外下镜失败因素，对于寻找输尿管上段结石，输尿管软镜和硬镜相比成功率是相同的，都能100%发现结石。输尿管上段结石的单次碎石成功率软镜要明显高于硬镜。单次碎石失败的原因是下镜失败和结石返肾，本研究中的结石返肾均为碎石过程中结石返肾。无论应用软镜或硬镜都会发生结石返肾[12]。结石大小、肾积水程度、碎石时水流大小以及操作动作和钬激光强度、术中患者配合度都是结石返肾的影响因素[13-15]。本研究中出现结石返肾的患者术前结石大小为0.8～1.3 cm，软镜治疗患者出现4例，软镜找到返肾结石3例，硬镜治疗患者出现7例，用硬镜均未找到返肾结石，改用软镜找到4例。输尿管软镜由于可改变其镜头角度，视野范围大，可深入肾盂肾盏，与硬镜相比更容易找到返肾结石。硬镜镜头不可弯曲改变角度，所以无法深入肾盏寻石，并且硬镜要改变视野时操作动作过大，也可能导致结石返肾[12]。软镜由于其镜头可弯曲角度有限，对于寻找肾下盏结石有一定的局限性，本研究中有3例肾下盏结石未找到。对于输尿管上段结石，无论应用输尿管软镜或硬镜碎石时都要注意碎石过程中的结石碎块返肾，尤其是结石过大时更易发生碎块返肾，本研究中有2例患者手术顺利，其术前结石1.6 cm和1.8 cm，术后返肾残石0.5 cm和0.6 cm。
输尿管硬镜从远端至近端逐渐增粗，处理上段结石时进镜较长，进退镜时易造成输尿管黏膜撕脱，操作时对输尿管损伤较大，输尿管软镜由于较硬镜柔软，更灵活，术中对输尿管的损伤较小，术中出血量和术后并发症明显低于硬镜[16]。本研究中软镜组术后发热3例，硬镜组发热6例，血尿3例，腰痛2例。但软镜操作较硬镜复杂，所以其手术时间较硬镜长。本研究中，对于直径大于1.0 cm的输尿管上段结石，应用软镜的手术时间要明显长于硬镜，也是由于软镜的操作较复杂，术中对软镜的控制把握较硬镜困难。目前本院主要广泛使用的是纤维输尿管软镜，新出现的电子输尿管软镜普及率不高，但其具有成像清晰，成像质量更高，弯曲角度更大以及更耐用等特点。还有一种德国新型可拆卸组合型输尿管镜，它更大程度的保护了光学套件，使镜体和工作通道为可拆卸的分离式可更换型套件，一定程度上解决了输尿管软镜易损的难题，降低了维修费用，缩短了维修周期，但其安装繁琐，弯曲操作感欠佳，并只能单向弯曲。国外新出现的机器人输尿管软镜技术使输尿管镜技术进入了机器人时代，其具有更大的摆动范围、更稳定的器械操控、更符合人体动力学、可远程操控等特点。随着科技的发展，笔者期待输尿管软镜会不断完善，提高成像率，增加耐久性，更灵活更简单更易操作。
对于输尿管中下段结石，输尿管软镜和硬镜在寻石率、单次碎石成功率、并发症、住院时间和结石清除率上比较，差异无统计学意义（P>0.05）。只是软镜的手术时间较硬镜长。2A组有1例患者因息肉包裹炎性狭窄无法进镜改开放手术，2B组有1例进镜后未发现结石，膀胱内未见结石，考虑结石自行排出。术后并发症软镜组发热1例，硬镜组发热2例，均经抗炎治疗后好转。
综上所述，治疗输尿管中下段结石，输尿管软镜和硬镜在疗效上没有差别，但软镜手术时间长、费用贵、易损坏，应优先选择输尿管硬镜。治疗输尿管上段结石首选输尿管软镜，因其镜体纤细，可以主动弯曲，输尿管迂曲也能进镜，并且输尿管软镜可通过其灵活转角到达肾盏，结石上移肾脏也可以继续碎石，避免应用输尿管硬镜治疗失败需改用其他治疗方法的尴尬，其对输尿管的损伤小，单次碎石成功率和结石排净率高，容易被患者所接受。随着技术和器械的不断完善，在合理选择病例的基础上，输尿管软镜可作为输尿管上段结石的首选方法之一。
参考文献
[1]翟玉章.输尿管镜下钬激光碎石术与开放手术在输尿管结石治疗中的对比分析[J].中外医学研究，2014，11（23）：66-68.
[2]阿布都吾普尔·沙塔尔，罗提甫拉·买买提明，居来提.输尿管镜下碎石清石术治疗输尿管结石[J].中国医学创新，2012，9（20）：101-102.
[3]赵辉，刘金娣，刘龙壮.经输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石156例[J].中国医学创新，2011，8（16）：150-151.
[4] Nerli R B，Patil S M，Guntaka A K，et al.Flexible ureteroscopy for upper ureteral calculi in children[J].J Endourol，2011，25（4）：579-582.
[5] Rosa M，Usai P，Miano R，et al.Recent finding and new technologies in nephrolitiasis：a review of the recent literature[J].BMC Urol，2013，16（13）：10.
[6]何朝辉，曹国华.输尿管软镜术[J].微创泌尿外科杂志，2013，2（2）：142-145.
[7]杨宇，傅光华，赖建平，等.改良截石位在输尿管上段钬激光碎石中的作用研究[J].中国医学创新，2014，11（29）：44-46.
[8]那彦群，叶章群，孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册（2011版）[M].北京：人民卫生出版社，2011：1-6.
[9] Ankem M K，Lowry P S，Slovick R W，et al.Clinical utility of dual active deflection flexible ureteroscope during upper tract ureteropyeloscopy[J].Urology，2004，64（3）：430-434.
[10]李卫华，唐玲.输尿管镜下碎石操作与并发症的防治体会[J].中国医学创新，2012，9（25）：112-113.
[11]朱黎，郑立.输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗儿童肾和输尿管上段结石的疗效[J].中国医学创新，2012，9（30）：134-135.
[12]黄春华，罗美珍，朱友芳.输尿管镜联合静推速尿防止输尿管结石上移的临床研究[J].中国医学创新，2014，11（24）：141-143.
[13]宋文君，柳青，陈宏宇，等.灌注压力变化对输尿管镜碎石的影响[J].中国医学创新，2013，10（12）：91-92.
[14]韩兴涛，魏鹏涛，张寒，等.不同能量的钬激光对输尿管上段结石患者的临床疗效对比[J].中国医学创新，2014，11（11）：30-32.
[15]孙颖浩，戚晓升，王林辉，等.输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾结石（附51例报告）[J].中华泌尿外科杂志，2002，23（11）：681-682.
[16]蒋林涛，李爱军，喻俊峰，等.输尿管软镜及微创经皮肾镜钬激光碎石治疗肾盏结石的策略研究[J].中国医学创新，2014，11（13）：8-10.
论文作者:张善程
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第4期
论文发表时间:2018/6/26
标签：输尿管论文; 结石论文; 碎石论文; 患者论文; 手术论文; 术后论文; 统计学论文; 《中国医学人文》2018年第4期论文;