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【摘要】目的：了解需外科干预的难治性肺脓肿患儿病原菌分布特点及耐药情况，为临床合理使用抗生素提供参考。方法：分析2016年1月至12月本院胸外科手术且血或胸膜腔穿刺液培养阳性的14例肺脓肿患儿临床及抗感染治疗情况。结果：14例患儿中铜绿假单胞菌4例、肺炎链球菌4例，金黄色葡萄球菌2例，化脓性链球菌2例、流感嗜血杆菌1例、脑膜炎脓毒黄杆菌1例。条件致病菌检出率高，均为1岁以内婴儿。半数以上患儿为革兰氏阳性球菌感染，其中甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌及头孢曲松耐药的肺炎链球菌约占50%。结论：难治性肺脓肿病原体条件致病菌多见，门诊常用抗菌药物无效。革兰氏阳性球菌经验性治疗需加用万古霉素或者利奈唑胺。治疗方案仍需覆盖厌氧菌。
【关键词】肺脓肿；抗感染药物；细菌耐药
【中图分类号】R655.3 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）06-0110-02
肺脓肿为微生物感染引起的肺实质坏死。少数抗感染治疗不佳的难治性肺脓肿患儿，需要手术引流或肺叶切除等外科干预，但手术不可避免具有气胸等并发症的风险。临床希望尽可能明确病原体，采用有效的抗感染治疗方案，减少需外科干预的肺脓肿患儿。本文整理了2016年本院胸外科干预的肺脓肿患儿临床资料，重点对其中血或胸膜腔穿刺液培养阳性的14例患儿的病原学特点及主要药敏结果进行分析。以期了解难治性肺脓肿患儿的病原菌分布及耐药情况，探讨优化抗感染治疗的方法，为临床制定合理有效的抗感染治疗方案提供参考。
1.材料与方法
1.1 病例选择
从2016年1月-12月在本院儿童胸外科肺脓肿手术的患儿中，选取入院后行血或胸膜腔穿刺液病原学培养阳性，且临床资料齐全的14例病例。
1.2 方法
对血或胸膜腔穿刺液病原学培养阳性的病例，回顾分析患者病原学培养结果、药敏试验、药敏结果前抗菌药物用药史等临床资料。
2.结果
2.1 一般情况
2016年1月-12月儿童胸外科共收治肺脓肿病例43例，其中入院后行血或胸膜腔穿刺液细菌培养阳性，术前抗菌药物用药史且临床资料齐全的14例病例纳入本次研究。男9例，女5例。年龄<1y 9例，1～3y 3例，3～8y 2例。平均住院天数为21.6天。入院后行胸膜纤维板剥离术6例。局部肺部病损切除术8例。胸外科医疗就诊前症状持续时间大于1m的慢性肺脓肿2例，持续时间大于2周8例。4例培养铜绿假单胞菌患儿年龄均小于1y，入院前门诊治疗时间2例大于1m，2例大于2周。
2.2 病原学分布及主要药敏结果
本组分析的病原学标本均为血或胸膜腔穿刺液，阳性14例。血培养4例，其中肺炎链球菌3例，金黄色葡萄球菌1例。胸膜腔穿刺液培养10例，其中铜绿假单胞菌4例，金黄色葡萄球菌1例、化脓性链球菌2例、流感嗜血杆菌1例、脑膜炎脓毒黄杆菌1例、肺炎链球菌合并支原体感染1例。
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4株铜绿假单胞菌均头孢他啶敏感；4株肺炎链球菌3株青霉素、头孢曲松耐药，1株肺炎链球菌青霉素敏感；2株金黄色葡萄球菌，1株甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（克林霉素敏感），1株甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（克林霉素耐药）；1株流感嗜血杆菌为氨苄西林敏感；化脓性链球菌2例青霉素敏感；1株脑膜炎脓毒黄杆菌除哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星、复方新诺明敏感外，其余均耐药。
3.讨论
3.1 病原菌分布特点
本组病例均为需外科手术干预的肺脓肿患儿，血或胸膜腔穿刺液病原诊断的阳性率为14/43（32.6%）。根据《诸福棠实用儿科学》，儿童肺脓肿的病原菌以金黄色葡萄球菌和厌氧菌多见，其次为肺炎链球菌、化脓链球菌、流感嗜血杆菌及大肠埃希菌、克雷伯杆菌和绿脓杆菌等。本院呼吸科80例肺脓肿患儿提示病原菌以金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌为主[1]。本组患儿未见检出厌氧菌但铜绿假单胞菌比例相对较高，罕见菌脑膜炎脓毒黄杆菌1例，其余病原菌分布大致相同。提示难治性肺脓肿患儿病原学有异同点并值得探讨。
3.2 厌氧菌检出阴性原因分析及临床意义
肺脓肿常由口咽部细菌获得性感染引起肺实质的破坏，通常由正常存在于齿龈缝的厌氧菌导致。首先发生肺炎，7～14日后进展为组织坏死。该组患儿年龄段集中在3岁以下幼儿，虽无意识不清等成人的误吸高危因素，但生理特点决定容易呛咳，具误吸风险。患者均在外院接受抗生素治疗，患者入院后没有做厌氧菌血培养，加上厌氧微生物难以培养的特点，考虑为培养阴性及厌氧菌未见的可能原因。厌氧菌感染的治疗通常是经验性而非根据体外药敏试验选择抗菌药物。对口腔厌氧菌活性强的药物包括甲硝唑、碳青霉烯类、β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂。克林霉素、头孢西丁、青霉素、大环内酯类对部分菌株耐药，头孢菌素类对厌氧菌的活性不如青霉素，万古霉素对革兰氏阴性的厌氧菌天然耐药。氨基糖苷类、磺胺类及氨曲南对厌氧菌活性差[2]。调查病例中部分患者门诊口服二代头孢如头孢克洛治疗，提示初始治疗对厌氧菌活性弱可能为病情进展为肺脓肿的原因。
3.3 条件致病菌检出率高及临床意义
条件致病菌比例高是本组病例区别于普通肺脓肿患儿的病原学特点(35.7%，5/14），其中铜绿假单胞菌4例、脑膜炎脓毒性黄杆菌1例。条件致病菌主要感染免疫受损者，导致既往健康儿童社区获得性肺部感染少见，但本组病例为难治性肺脓肿需外科手术干预的患者，考虑病原学有其特殊性。5例均为1岁以内婴幼儿，和文献报道相同，提示对该年龄段难治性肺炎患儿要考虑铜绿假单胞菌等条件致病菌感染的特殊性[3]。
本组4例铜绿假单胞肺脓肿患儿，对头孢他啶均敏感，入院前门诊治疗时间2例大于1m，2例大于2周。值得注意的是，门诊治疗常用的抗感染药物包括口服药物或静脉一代、二代头孢菌素、头孢曲松等均不能覆盖铜绿假单胞菌。4例患儿用药史包括口服头孢克洛、静脉注射阿莫西林克拉维酸、头孢曲松等，正确抗感染治疗的时机延误为疾病进展的可能原因。脑膜炎脓毒性黄杆菌肺脓肿1例，8m婴儿，药敏提示敏感药物且可用药物仅有哌拉西林他唑巴坦。该菌为不发酵葡萄糖的革兰氏阴性杆菌，对多数临床用于革兰氏阴性菌的抗生素耐药，和文献报道相同[4]。患儿用药史包括三代头孢、美罗培南均为耐药。提示对肺部感染治疗不佳的婴幼儿建议住院治疗并及时获得病原学标本。
3.4 阳性球菌耐药率分析及临床意义
本组8例患儿均为革兰氏阳性球菌(57.1%,8/14），其中临床通常需万古霉素或利奈唑胺治疗的耐药菌4例，包括3株青霉素、头孢曲松耐药的肺炎链球菌和1株甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌。敏感菌4例，包括2例青霉素敏感的化脓性链球菌、1株青霉素敏感的肺炎链球菌和1株甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌。本院研究结果表明，利奈唑胺的临床治愈率略高于万古霉素，但差异无统计学意义[1]。本组病例提示，病原菌耐药为临床疗效不佳的原因。建议对具耐药菌感染危险因素如抗生素用药史的肺脓肿患儿及时加用万古霉素或者利奈唑胺。
【参考文献】
[1]凌如娟.利奈唑胺和万古霉素治疗儿童肺脓肿疗效对照分析[J].现代中西医结合杂志,2014,v.23(29):3255-3257.
[2] Methods for antimicrobial susceptibility testing of anaerobic bacteria, 8th Edition. Approved standard M11-A8.Clinical and Laboratory Standards Institute 2012;32(5).
[3]陈雨青，沈杨，童文佳，等.既往健康儿童社区获得性铜绿假单胞菌肺炎二例报道及文献分析[J].中国小儿急救医学，2014，21(5):300-304.
[4]秦芳，沈瀚，张之烽.37株脑膜脓毒金黄杆菌临床分布及耐药性分析[J].中国实验诊断学，2010，14(8):1301-1302.
论文作者:黄跃,欧阳珊,何艳玲,刘威
论文发表刊物:《心理医生》2017年6期
论文发表时间:2017/5/26
标签：肺脓肿论文; 头孢论文; 患儿论文; 厌氧菌论文; 链球菌论文; 病原学论文; 杆菌论文; 《心理医生》2017年6期论文;