承德市宽城满族自治县医院重症监护病房 河北承德 067600
呼吸机相关肺炎（Ventilator-associated preumonia，VAP）是指气管插管或气管切开后行机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎（Hospital-accuired pneumonia，HAP）的重要类型。VAP分为早发性VAP和晚发性VAP，其中MV≤4天内发生的肺炎为早发性VAP，≥5天为晚发性VAP。根据数据显示，VAP发生率约为20%~70%，且在重症监护室病房患者发病率更高，一旦发生VAP，则易造成脱机困难，从而延长住院时间，增加住院费用，严重者甚至威胁患者生命，导致患者死亡。因此，临床上研究探讨积极有效的预防呼吸机相关肺炎至关重要。
一、诊断标准
目前VAP尚无统一的诊断标准，根据中华医学会呼吸病学分会制定的HAP诊断和治疗指南（草案），排除肺结核、肺部肿瘤、肺不张等肺部疾病，①使用呼吸机48小时后发病；②于机械通气前胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变；③肺部实变体征和/或肺部听诊可闻及湿罗音，或具有下列条件之一者：a 白细胞＞10.0*109/L或＜4.0*109/L，伴或不伴核转移；b 发热，体温＞37.5℃，呼吸道出现大量脓性分泌物；c 起病后从支气管分泌物中分离到新的病原菌。
二、VAP的病原学研究
VAP具有地方性和流行病的某些特点，其病原谱地区不同而有一定差别，且与基础疾病和先前抗生素治疗，病原菌来源等因素密切相关。大部分VAP由误吸定植于口咽部的细菌引起，即使很小的细菌菌落，也可能造成肺部感染，所以VAP的病原菌需综合考虑。病原体中以细菌最为常见，占大部分，其中以革兰阴性杆菌为主，占60%左右，包括铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌等；革兰阳性菌和真菌占少数，革兰阴性杆菌一半以上为金黄色葡萄球菌。在早发的VAP主要是非多重耐药菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌，迟发的VAP中为多重耐药菌。
三、VAP的危险因素
今年来研究认为VAP的发生由患者自身因素及外部因素综合导致。
1.患者的年龄，自身状况和免疫力：高龄患者免疫力差，肺部组织退行性改变，加上原有性疾病和机械通气的刺激，造成机体各个系统的损伤，从而导致VAP发生率高。
2.有慢性肺部疾病，住院时间长，长期卧床，意识丧失：有慢性肺部疾病者，肺部痰较多，且长期卧床，意识丧失的患者容易发生误吸，易导致VAP。
3.机械通气时间：机械通气时间＞五天是导致VAP的独立危险因素。气管插管的放置破坏了气道黏膜完整性，呼吸道自然屏障作用下降，呼吸道纤毛清除系统、咳嗽反射受抑制，致细菌容易进入肺部产生感染。此外，导管的摩擦和吸痰，气囊与声门间隙处存在大量分泌物及细菌也都易引起VAP。
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4.药物的不合理应用（抗生素、质子泵抑制剂、镇静催眠药、糖皮质激素）：抗生素的不合理应用使正常定植菌受破坏，使得革兰阴性杆菌寄生，真菌易生长，甚至耐药菌的出现；长期应用H2受体阻断剂和质子泵抑制剂易导致消化道细菌易位。当胃酸分泌受抑制，PH上升，减弱了胃酸对细菌的杀灭作用，使胃和十二指肠的革兰阴性杆菌定植率上升，存在误吸时，VAP的感染率上升；镇静催眠药抑制机体各种反射活动，尤其是咳嗽反射，使呼吸道分泌物不易排出，容易发生VAP；糖皮质激素的应用可降低机体的防御能力，使隐匿感染扩散，加重或出现新的感染。
四、VAP的预防措施
避免导致VAP的各种危险因素，接触病人前后有效洗手是防止细菌传播的有效方法，避免预防性雾化吸入抗生素以及仅将抗生素作为预防和治疗VAP的手段。
1、严格掌握气管插管、气管切开适应症，使用呼吸机辅助呼吸患者优先考虑无创通气，并且尽早脱机。
2、正确合理选择气管导（套）管和管理
2.1正确选择和放置导（套）管，气管导（套）管大小选择适宜，不宜过粗过长，以及其末端气囊压迫磨损气管壁，损伤血管，引起出血，置管时动作轻柔，严格按无菌规范操作。
2.2避免导管气囊的长时间压迫，选用高容量低压型单套囊，囊压控制在25mmHg以下，且当患者符合撤机标准及拔管指征时，应尽早停机、拔管或使用无创通气治疗。
2.3固定套管，减少移动摩擦，减少气管黏膜损伤。
3、加强呼吸道管理，保持人工气道通畅
3.1吸痰时严格按照无菌操作来进行，动作轻柔，压力适中，深度合适。
3.2正确有效的气道湿化、雾化、冲洗，痰液粘稠时，向气管内注入生理盐水，稀释后将痰液及时吸出。
3.3呼吸机管路每周更换一次，如有污染及时更换；湿化瓶、雾化器内的液体每24小时更换一次；管路中泠凝水作为污水及时清除。
4、加强危重病人护理
4.1加强口腔护理，2-3次/日，及时清除口腔鼻腔分泌物。
4.2如无禁忌，将床头抬高30-45度，防止误吸。
4.3指导患者正确咳嗽，必要时给予翻身拍背，以利痰液引流，预防肺不张。
5、合理用药
5.1胃黏膜保护剂：提倡机械通气时应用胃黏膜保护剂硫糖铝预防出血，而不用质子泵抑制剂、H2受体阻断剂，对于出血风险低的尽量不用，对于出血风险高的才考虑预防用药，且用胃黏膜保护剂硫糖铝。
5.2胃动力药应用：通气患者多伴有胃动力障碍，同时鼻胃管也削弱了下食道括约肌功能，使其容易发生胃内容物返流和误吸，理论上，增加胃动力，可以减少误吸，预防VAP发生。
5.3镇静催眠药：减少镇静药和肌松药的应用，尽量保留患者的各种反射活动，尤其是咳嗽反射，减少VAP的发生。
5.4合理应用抗生素：选择抗生素要根据细菌培养和药敏结果进行选择，且主张2~3种抗生素联合应用，用药一周后症状好转可尝试对药物进行调整。
6、提高机体免疫力及抵抗力，加强营养支持治疗
VAP多发生在危重患者，对于抵抗力低、营养不良的患者更易发生，所以，提高机体的免疫力，增强其抵抗力，加强应用支持治疗，对于VAP的发生亦起关键作用。
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论文作者:兰秋红
论文发表刊物:《健康世界》2016年第5期
论文发表时间:2016/6/16
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