吴迎秋
（黑龙江省大庆市龙凤区人民医院 黑龙江大庆 163711）
【摘要】目的：探讨袢利尿剂的药理作用及临床应用。方法：袢利尿剂为高效利尿剂，呋塞米为利尿剂的代表药物，其主要作用机制是阻断钠-钾-氯转运体，抑制髓质部和皮质部髓袢升支对氯和钠的重吸收。结果：袢利尿剂的分子量很小，进入体内后绝大多数与血浆蛋白结合，因而正常情况下不能被肾小球滤过。结论：利尿剂是治疗肾病水肿最主要的药物，以袢利尿剂为首选，其它种类的利尿剂作用较差，可用于轻症患者。不同的利尿剂作用部位不同，作用机制也各不相同，但均能抑制肾小管重吸收钠、氯、水和增加尿量。袢利尿剂为高效利尿剂，呋塞米为利尿剂的代表药物，
【关键词】袢利尿剂的药理作用；临床应用；
【中图分类号】R96 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）04-0108-02
利尿剂是治疗肾病水肿最主要的药物，以袢利尿剂为首选，袢利尿剂主要作用于肾小管髓袢升支粗段，能特异性的与Cl-竞争Na+-K+-2Cl-共同转运系统的C1结合部位，抑制NaCl的重吸收而发挥利尿作用。其利尿作用强烈，为高效利尿剂。
1.药理作用
该部存在着一个同时转运1个钠，1个钾和2个氯的转运体系，且可双向进行。体外研究表明，呋塞米等药物与该体系呈不可逆性结合，并与氯化物竞争细胞膜上氯化物结合位置，而降低该体系的转运能力。由于髓袢升支对氯、钠重吸收减少，管腔液钠、氯浓度升高，而髓质间液的钠、氯减少，使髓质高渗降低，肾小管浓缩功能下降，导致水、钠、氯排泄增多。除此之外，呋塞米尚能抑制近端小管和远端小管对钠、氯重吸收，促进远端小管分泌钾。该药还能抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2含量增高，从而扩张肾血管，降低肾血管阻力，肾血流量尤其是肾髓质血流量增加，降低髓质高渗梯度，使髓袢降支薄壁端的水和升支薄壁端的钠被动再吸收减少，也是其利尿机制之一。袢利尿剂在肾小管流量增加同时肾小球滤过率不下降，可能与流经致密斑的氯减少，从而减弱或阻断了球一管平衡有关。不同的袢利尿剂，其药物代谢途径，生物利用度及半衰期各不相同。呋塞米口服1h起效，1～2h达高峰，持续4～6h，静脉注射5min即开始利尿，0.5～1.5h达高峰，持续2～4h，T1/2约为1.5h。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆呋塞米10％在体内代谢，50%以原形排泄至尿中，其他部分与肾组织葡萄糖醛酸结合排出，肾功能不全的患者，由于其尿液排泄和肾脏结合均减少，血浆半衰期可延长，但是未见血清中有活性代谢物蓄积。丁尿胺作用为呋塞米20～60倍，口服和静脉注射的作用开始时间分别为0.5h和数分钟，高峰时间约1～2h和15～30min，持续4h和2～3h。丁尿胺和托拉塞米约50％和80％由肝脏代谢，故即使有肾功能不全，其血浆半衰期一般也不会延长。与其他利尿剂不同，托拉塞米具有较长的作用期，且不依赖肾功能状态，对肺和心脏血液动力学有良好作用，使前、后负荷减轻，但尿钠排泄作用比呋塞米更明显[1]。呋塞米的生物利用度约为40％～65％，在正常人中有较大的个体差异，而丁尿胺和托拉塞米一般可完全吸收，生物利用度波动于80%～100％，静脉注射时，托拉塞米与呋塞米等效比值在肾功能正常患者为1∶2，而严重肾功能衰竭患者为1∶1，口服时，肾功能正常患者为1∶4，肾功能衰竭患者为1∶2.5，这表明托拉塞米有几乎完全的生物利用度。
2.预防作用机制
肾缺血及肾前性氮质血症是ARF最常见的原因，肾前性氮质血症为肾脏的前缺血状态，而中毒引起的肾小管坏死与缺血性肾功能衰竭，有许多共同的病理生理特点。缺血性ARF病理生理特点与血流分布特点有关，在接近肾皮质的髓质区肾小管对缺氧尤其敏感，需要较多的氧供。缺血可致肾小管和内皮细胞肿胀，中性细胞与毛细血管及小静脉壁粘附，使血管充血，血流量减低，破坏了氧分子供需之间的平衡关系，使肾髓质血流量减少，造成肾小管坏死[2]。
理论上讲，袢利尿剂可能是有效的：①通过降低耗氧的运输过程，保护髓袢的厚升支，从而改善对低氧的耐受；②增加小管内液流量，减轻肾小管梗阻，还可以稀释小管腔内毒素；③降低肾小管细胞新陈代谢；④扩张肾血管，使肾血管阻力下降，肾血流量增加；⑤对袢利尿剂有应答者，可使前列腺素水平提高，对抗肾素-血管紧张素系统的血管收缩。
3.治疗应用
在肾功能不全时，与正常人相比，袢利尿剂仅有1/5～1/0分泌至小管溶液中，所以有时必须加大剂量才能产生利尿效果。但在严重肾功能不全患者，单次使用呋塞米剂不要超过160～320mg，超过该剂量不会产生更大的利尿作用。ARF予呋塞米40～100mg加入0.9%氯化钠中静脉推注，每日3次，如果对呋塞米间歇给药疗效差，则可予持续静脉滴注0.06mg/(kg?min)，输液维持4～6h，注射速度要小于5～6mg/min，连续静脉给药优点在肾小管作用位点持续保持有效浓度，增强利尿效果。
4.不良反应和注意事项
包括：①因袢利尿剂为磺胺类的单方制剂，故对磺胺过敏者禁用；②使用袢利尿剂后注意补充机体血容量，否则会使肾灌注量进一步下降，肾功能的损害加强；③大剂量的快速静脉注射时，可出现听力减退或暂时性耳聋；④由于减少尿酸排出，多次应用后可产生尿酸过多；⑤糖尿病患者应用后血糖升高，慎用；⑥增加尿钙排泄，因低血钙导致搐搦；⑦与非甾体消炎镇痛药和用，可降低该药利尿作用，可能与前者抑制前列腺素合成，减少血流量有关[3]；⑧与头孢霉素、二性霉素类抗生素合用，可增加肾毒性；⑨应监测血液电解质、肝、肾功能、血糖、血尿酸以及尿量。
【参考文献】
[1]黄浙勇，钱菊英，葛均波.心力衰竭治疗中袢利尿剂的合理应用[J].中国临床医学,2011.18(6):897-898.
[2]刘瑞婵，王效然.托拉塞米与其他泮利尿剂的临床应用比较[J].山西医药杂志,2013.42(3):287-289.
[3]胡瑞钺，田波，喻建勇.托拉塞米的临床应用与比较探讨[J].中国医药导报,2010.7(2):189-190.
论文作者:吴迎秋
论文发表刊物:《心理医生》2016年4期
论文发表时间:2016/8/2
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