（联勤保障部队第九0九医院，厦门大学附属东南医院骨科；福建漳州363000）
［摘要］ 目的 通过观察髋部骨折围手术期血红蛋白水平改变，总结髋部骨折患者围手术期隐形失血量、总失血情况，探讨围手术期隐形失血量的危险因素。方法 选择我院骨科2016年12 月至 2018 年 12 月老年髋部骨折患者，记录患者一般情况，包括性别、年龄、并发症、骨折类型，手术方式、抗凝药物使用情况、出血量等，根据患者血红蛋白水平波动、输血量计算患者隐性失血量、总失血量，结果 服用抗凝药物(均 P =0． 000)、手术方式(P = 0． 000，P = 0． 004)是围手术期出血量较多的独立危险因素。结论 老年髋部骨折围手术期隐形失血量远远大于术中出血量，服用阿司匹林等抗凝药物可增加术中出血量、隐形失血量及总失血量。
［关键词］ 髋部骨折; 隐形失血; 失血量
随着人口老龄化进程的不断加速，骨质疏松性髋部骨折的发生率逐年上升。微创复位固定可以早期进行功能锻炼、减少卧床时间和提高生活质量等，已经成为老年髋部骨折的主要治疗方式之一。随着手术技术的提高，手术时间及术中出血量已明显缩短和减少，然而术前及术后仍有大量患者出现贫血，这一现象被认为是由隐形失血导致［1］ 。隐形失血是由 Sehat 等［2］ 于2000 年提出，主要在髋部骨折中得到广泛关注与研究，结果表明：隐形失血量占围手术期总失血量比例很高 ［3-4］ 。髋部骨折的隐形失血问题在临床上并未得到足够的重视，相关研究也鲜有报道。本研究通过探讨不同固定方法对围手术期隐形失血的影响，通过多因素回归分析，进一步探讨围手术期失血量的独立危险因素。
一、资料与方法
选择我院骨科2016年12 月至 2018 年 12 月老年髋部骨折患者。入选标准:年龄 ＞68岁，无其它疾病，符合入选标准患者入院后由专门护士记录患者一般资料，包括身高、年龄、性别、骨折部位、手术方式等。根据骨折部位分为股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折，常规给予患肢行皮肤牵引或防悬鞋保持外展位，积极完善术前检查，贫血患者如血红蛋白水平 ＜8 g/L，给予输血，完善相关检查、无明显手术禁忌证后，尽可能早期手术。记录从开始切口到缝合切口完毕的手术时间和术中失血量，术后 48 h 视引流情况拔除引流管，记录术后的总引流量。分别在入院时、术后 1、3、5 d、出院时采肘正中静脉血，检测并记录患者血红蛋白、红细胞比容水平。根据Gross 等提出的使用血红蛋白水平计算循环血量的 Gross 线性方程，计算红细胞容量和围手术期失血量。对于实施输血的患者，由于 l 单位的浓缩红细胞等于 200 mL 的标准红细胞容量，血红蛋白水平会较未输血者高，实际失血量等于通过血红蛋白(HCT)变化计算的理论值加上额外的输血量。(1)总血红细胞丢失量 = 术前血容量(PBV)x(术前HCT-术后 HCT)；(2)PBV = k1 × h3 + k2 × w + k3，(h:身高;w:体质量)，k 为常数，男:k1 = 0． 3369，k2 =0． 03219，k3 = 0． 6041；女:k1 = 0． 3561，k2 =0． 03308，k32 =0． 1833；(3)理论失血总量 = 总红细胞丢失量/术前 HCT；(4)围手术期实际失血量 = 隐性失血量 + 显性失血量 = 根据手术前后 HCT 变化计算的理论失血总量 + 输血量。
二、结果
手术前血红蛋白及血细胞的含量较多，手术后血细胞和血红蛋白的含量趋于正常，无显著性差异（ P>0.05 ）。 见附表。
讨论
一、隐性失血是髋部骨折患者围手术期失血的主要原因
对围期手术隐形失血的干预，能有效提高对治疗效果。隐性失血导致患者长期卧床，对患者身体机能造成影响。 长期隐形失血量较多，还会引起患者自身免疫力下降，使肺部或身体其它部位感染、出血多的患者还会出现瞻望等现象。国外学者认为患者体内血红蛋白的浓度较高，手术之后出现隐形失血的概率也会增加。 在检测患者是否在手术后出现隐形失血，可以监测血红蛋白指标。 引起隐性失血的原因较为复杂，因此不能及时进行预防。 老年人在行骨折手术过程中，由于自身身体素质的原因，会增加隐形失血的概率。 首先老年人凝血功能下降，出血后需很长时间完成凝血。 其次，老年人肌肉及脂肪功能下降，出现松弛现象，导致出血后血液扩散较快，加重隐形失血。
二、隐性失血产生的原因和机制
1、骨折、手术本身导致的髓腔或骨床出血，血液渗入组织和关节腔，不参与体循环，术后可观察到患肢肿胀和皮下出血及瘀斑形成 ［5］
2、溶血，输血过程可导致血细胞破坏，引起贫血、其他组织器官出血，如消化道出血等［6］
3、术前的脱水状态和红细胞重分布延迟，导致术前患者血红蛋白无明显异常，术后患者补液后机体的失水状态被纠正，失血状态逐渐表现出来，总之，隐性失血在总失血量中占有较大比例，由于隐蔽性，临床医师不易发现，对患者危害大。手术方式、抗凝药物是围手术前失血量的影响因素。在髋部骨折的治疗过程中，评估围手术前失血量时应该考虑手术方式、抗凝药物使用，避免失血带来的不良后果。
参 考 文 献
1 Smith GH，Tsang J，Molyneux SG，et al． The hidden blood loss after hipfracture［J］． Injury，2011，42(2):133-135．
2 Sehat KＲ，Evans Ｒ，Newrnan JH． How much blood is really lost in total knee arthroplasty? Correct blood loss management should take hidden loss into account［J］． Knee，2000，7(3):151-155．
3 Gross JB． Estimating allow able blood loss: corrected for dilution［J］． Anesthesiology，1983，58(3):277-280．
4 Foss N B，ehlet H． Hidden blood loss after surgery for hip fracture［J］． J Bone Joint Surg(Br)，2006，88(8):1053-1059．
5 Sehat KＲ，Evans ＲL，Newman JH． Hidden blood loss following hip and
knee arthreplasty． Correct management of blood loss should take hidden
loss into account［J］． J Bone Joint Surg(Br)，2004，86(4):561-565．
6 覃健，余存泰，徐中和，等． 全髋关节及全膝关节置换术后隐性失血的临床影响［J］． 中华骨科杂志，2006，26( 5):323-326．
7中华损伤与修复杂志(电子版)2014 年第9 卷第4 期 Chin J Injury Ｒepair and Wound Healing (Electronic Edition)，August 2014，Vol 9，No．4
8Mod Diagn Treat现代诊断与治疗 2017 Jul 28 （ 13）
作者简介：杨虹张（1986—）女，福建漳州人，护士，大专，主要从事骨科临床护理工作。联系电话：15260572706。__
论文作者:杨虹张
论文发表刊物:《医师在线》2019年7月13期
论文发表时间:2019/11/5
标签：手术论文; 患者论文; 血红蛋白论文; 术后论文; 隐性论文; 髋部论文; 术前论文; 《医师在线》2019年7月13期论文;