（广西南宁市红十字会医院；广西南宁530021）
摘要目的:观察血液透析在难治性心力衰竭(RHF)中的疗效。方法:对35例难治性心力衰竭患者在药物治疗基础上,加用血液透析(HD)治疗,观察其治疗前后临床症状、超声指标改变和心电图的变化。结果:35例患者治疗后临床症状、超声指标、心电图改变均有明显改善。结论:血液透析能显著改善难治性心力衰竭患者的心功能。
关键词:心力衰竭；血液透析
心力衰竭简称心衰，指的是患者的舒张功能后者是收缩功能出现功能障碍，静脉回心血量不能及时的从心脏排出，造成了静脉系统血液淤积，进而引发心脏循环障碍。肾衰竭指的是由于各种慢性疾病引发的肾功能部分或者全部丧失，这两种疾病均是较为严重的临床疾病，而对于肾衰竭合并重症心力衰竭患者，采用常规的治疗方法效果不明显，连续性血液净化治疗方法为肾衰竭合并重症心力衰竭患者提供了一种有效地治疗方法。
1资料与方法
收治心力衰竭患者35例,男23例,女12例;年龄27～69岁,平均63.3±10.5岁。按NYHA分级标准,心功能均为Ⅳ级。所有病人均系RHF患者,经强心剂、利尿剂、血管扩张药物及消除合并症和诱因治疗而心功能不全未见改善者。
方法:本组入院后均在给予强心、利尿、扩张血管等综合治疗的基础上,加用血液透析超滤脱水治疗,常规肝素或低分子肝素抗凝,除尿毒症造瘘患者采用内瘘外,临时血路建立采用右颈内静脉或股静脉临时留置三腔导管,透析血液量一般为200～250ml/分钟,4小时/次,2～3次/周。
疗效判断标准:①显效:心功能改善Ⅱ级;②有效:心功能改善Ⅰ级;③无效:心功能无明显改善或心功能不全加重。
2结果
临床疗效:显效25例(71.43%),有效10例(28.57%),总有效率100%。35例患者治疗1个月后超声心动图改变与治疗前比较,P<0.01,有统计学意义。
3讨论
心力衰竭是一种危重而复杂的临床综合征,由于心脏病变引起心排出量显著降低,导致组织器官灌注不足和肺瘀血。此时,患者心功能已处于极度失代偿状态,全身器官、组织代谢紊乱,血管收缩,尤其是肾动脉痉挛,血流灌注极差,对利尿剂反应很差以至无效,进一步加重钠水潴留,增加了心脏前负荷。
在充血性心力衰竭时应用血液净化技术,已成为充血性心力衰竭患者药物治疗外的一种有效的治疗手段[1]。本组35例RHF患者HD治疗结果显示,有效率达100%。体会:①积极治疗原发病及祛除病因等综合治疗:本组以水钠潴留、水电解质紊乱、高血压、低蛋白血症等病因、诱因多见,故治疗主要是祛除这些病因和诱因,及时纠正水电解质紊乱、抗感染等治疗。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆②及时血液透析超滤脱水治疗:直接超滤瘀血状态的静脉系统中的水分,可迅速减轻心脏的前负荷,改善心功能,并纠正水电解质紊乱[2]。
血液透析不仅有脱水作用,还可纠正组织、器官无氧代谢废物堆积造成的组织中毒状态,亦能进一步平衡电解质,且可透出因神经体液因素增高的血儿茶酚胺类物质,血管紧张素Ⅱ、醛固酮等[3],达到降低血管通透性,增加心脏血管对药物及神经内分泌系统调节的敏感性,减少药物用量,尤其是利尿剂用量。总之,HD治疗RHF的疗效肯定,且具有疗效迅速、并发症减少、安全简便的特点,值得推广。
尿毒症为各种肾脏疾病持续发展到严重阶段，机体在排泄代谢废物和调节水、电解质、酸碱平衡等方面发生紊乱，从而出现全身各系统症状。心血管疾病、尤其是心衰是尿毒症患者的最常见并发症和主要死亡原因[1]。与尿毒症相关的蛋白尿、贫血、钙磷代谢紊乱、氧化应激、微炎症、营养不良等因素使尿毒症患者的心血管疾病发生率大大高于普通人群[2]。尿毒症患者心衰发生的原因或诱因包括高血压、容量负荷过多、心肌肥厚、心室扩大、尿毒症性心肌病变、心肌缺血、心肌钙化、心包炎和心包积液、贫血等，代谢性酸中毒、电解质紊乱尤其是高钾血症、心律失常、感染等也可能是心衰发生的诱发加重因素。因此，尿毒症患者发生的心衰，往往是多种因素互相交叉、综合影响的结果，很多因素如容量负荷过多、顽固性高血压等内科常规治疗常难以纠正。一般血液透析治疗存在血流动力学不稳定、血容量和渗透压波动大、只能清除小分子和部分中分子代谢毒素等不足，在治疗尿毒症伴心衰时受到一定限制，其效果往往不佳。连续血液净化治疗血流动力学稳定[3]，患者耐受性好，可有效避免治疗本身加重心衰；快速纠正体内水、电解质紊乱及酸碱失衡，维持机体内环境稳定，减轻心脏前、后负荷，改善心脏和循环功能；纠正肺间质水肿，改善通气，降低患者对机械通气的需求，提高血氧含量；有效清除升压因子使血压得到良好控制；清除抑制实质细胞摄取氧的体液介质，增加细胞摄氧能力，改善组织的氧利用；能持续稳定清除多种代谢毒素[4]，最大限度减轻毒素对机体的毒性作用，缓解临床症状；能够持续清除循环中的各种炎性介质[5]，有效阻断炎症反应失控对机体组织和器官的损伤；为药物治疗、静脉营养支持创造容量条件；可以床边治疗，方便患者，避免搬动对患者的不利影响。我们的经验表明，连续血液净化是治疗尿毒症伴难治性心衰的良好措施。
参考文献：
［1］陈灏珠，廖履坦，杨秉辉，等.实用内科学.北京：人民卫生出版社，2016：1341.
［2］陆再英，钟南山，谢毅，等.内科学.北京：人民卫生出版社，2014：175.
[3]陈灏珠.实用内科学.北京：人民卫生出版社，2012，1244.
[4]祝善俊，徐成斌.心力衰竭基础与临床.北京：人民军医出版社，2015，511.
[5]张道平，吴旭辉.心血管科药物手册[M].北京：科学技术文献出版社，2013：191-192.
论文作者:黄慧婷
论文发表刊物:《医师在线》2019年6月11期
论文发表时间:2019/9/23
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