【摘要】儿童血液净化中血管通路的建立及护理是完成血液净化治疗的关键因素。本文对血管通路建立所选择的置管部位、选择的材料、血液净化治疗过程中血管通路的护理进行综述，为今后保障儿童血液净化治疗的成功实施提供依据。
关键词：儿童血液净化、血管通路、护理
【Abstract】The establishment and nursing of vascular access in children's blood purification are the key factors to complete blood purification therapy. This article reviews the location, materials and nursing care of vascular access in the process of blood purification therapy, which will provide a basis for the successful implementation of blood purification therapy in children in the future.
【Key words】 children's blood purification, vascular access, nursing
随着儿科学的发展，血液净化目前已经在我过广泛应用于危重症儿童的抢救治疗。连续性血液净化在救治各种原因引起的急性肾损伤( AKI) /急性肾功能衰竭( AＲF) 、脓毒症等发挥了重要的作用。在众多研究中，均认为血管通路是完成儿童血液净化治疗的关键。临时性血管通路是指迅速建立并能立即使用的血管通路，建立快速有效的临时性血管通路是运用血液净化技术救治危急重症患儿的生命线和首要条件【1】。本文将对小儿连续性血液净化血管通路部位、血管通路材料选择、血管通路的护理等进行综述。
1.小儿血液净化血管通路置管部位
血液净化中患儿年龄越小，血管体表标志越不明显，低龄婴幼儿下肢较短，局部脂肪厚，患儿血管通路建立越困难。不同的研究者都对小儿建立血管通路的部位进行了研究。余惠霞等【2】在小儿血液净化治疗中最小年龄为3d的新生儿，采用了脐静脉留置双腔静脉导管。新生儿脐静脉插管是新生儿有效的血管通路，静脉较细找到合适的管径（4F-5F）比较困难，然而脐静脉插管会随着脐静脉的退化渐渐血流量减少，要延长治疗要选择其他通路【4】。而对于较大的婴幼儿，有不少研究者采用了股静脉置双腔管或单腔管加颈外静脉置留置针作流入道可以安全地应用于小儿血液净化治疗，置管简单，并发症少，血流量可以保证【5】。另外当使用股静脉或颈外静脉时, 若静脉血流量有可能不足者, 可同时套管针置入股动脉作为出血端【3】~【6】。黄心影【7】认为置管部位以股静脉最佳，股静脉管腔粗大，位置固定。但另外有报道【8】儿科患者由于年龄小，自制力差，如果在股静脉留置中心静脉导管，大小便容易污染导管及穿刺部位周围的皮肤，进而造成感染；对小儿而言，颈部较短，因恐惧不易配合，使得颈内静脉置管不易固定。同时有报道显示【9】，股静脉置管感染率较颈内静脉、锁骨下静脉高，而颈内静脉感染率则是锁骨下静脉感染率的2.7 倍。因此，小儿CVC 置管时最好选择锁骨下静脉。有不同的研究认为【11】-【12】锁骨下静脉置管操作难度大，血胸、气胸、臂丛神经损伤等并发症发生率高(42%～50%)，且易发生深静脉血栓和相应血管的狭窄。。因此，小儿锁骨下静脉插管在临床上不推荐使用。就众多研究者看来，大多数选用了股静脉和颈内静脉，对于哪个部位为最佳置管部位并没有定论。总之原则上选择的导管的内径不应当太大，也不应当太小，如果导管内径太小，血流量会不够量；如果导管内径太大，则容易会对动脉造成损伤或者影响到相应的肢体血液循环【13】。可根据患儿病情及治疗情况进行进一步深入研究。
1.2置管材料与年龄
能否建立有效的血液净化血管通路也是治疗得以进行的关键因素之一。2岁以下的低龄小儿, 尤其是1岁以内的婴儿,不合作, 而且血管纤细, 建立有效的血管通路相对困难较大。血管直接穿刺痛苦较大, 易发生穿刺部位血肿, 若非年龄较大、配合好, 且为非重复性治疗, 常规不采取。AkingbolaOA等测量婴儿的股静脉直径为0.87 ±0.16cm, 其可采用小儿用双腔导管单侧股静脉穿刺或单腔导管双侧股静脉穿刺。有研究认为【3】对于5个月以内的婴幼儿, 可采用14 ～ 18G套管针留置大静脉(多采用股静脉或颈外静脉), 如考虑静脉血流量有可能不足者, 可同时将套管针置入股动脉作为出血端。6月～ 4岁的患儿, 通常选择股静脉留置导管。可采用单腔导管双侧股静脉留置, 或者小儿用双腔导管单侧股静脉留置。王慧【14】等在一组36例小儿血液净化中年龄为2岁 ～13岁的患儿均采用使用艾贝尔(广东南海百合公司)型双腔导管。材料选择应对组织相容性好、光滑的优质导管，以减少对血管内壁的损伤导致的静脉炎【15】。
2.小儿连续性血液净化血管通路的护理
通过精心的护理，保证血管通路血流量能完成血液净化治疗，减少导管引起的并发症，是小儿血液净化血管通路护理的核心。
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2.1冲封管的护理
血管通路的两大护理要点为防止堵管及感染，正确的冲封管能很好的预防堵管的发生：①导管留置期间, 易凝血堵塞, 每日须注射肝素生理盐水封管1~2 次。②每次HD 治疗时或封管时, 首先消毒穿刺管头部位, 用无菌注射器抽出导管内的肝素液体及血液, 在管内注入生理盐水10 ml, 以保证管腔内无血液, 再正压推注2 ml 肝素盐水, 旋紧肝素帽, 以防导管内血栓形成。③如抽吸不畅, 应调整导管方向, 尽量抽出可能形成的血栓,保持导管通畅, 并严禁在导管处抽血、输血、输液。④封管时严格无菌操作, 做到一针一管, 不重复使用, 并严防空气进入, 形成空气栓塞。每次开启导管接头和导管的皮肤出口时都要将接头处认真消毒。【16】对于冲封管的肝素的浓度要求，不同的研究者有不同的看法：用生理盐水冲洗血管通路，直到导管壁无血液残留，再用1.25 万u 肝素钠2 mL 加生理盐水8mL 浓度的肝素液，根据导管双腔末端的标记分别注入动脉端0.78mL 静脉端0.81mL 的肝素液进行有效封管。封管1 次/12 h，防止血液回流至导管内引起凝血而堵塞。注意封管液剂量准确。过少不能充满导管，可导致凝血堵塞导管；过多对凝血机制障碍者可引起出血。【17】正确的冲封管是维护血管通路的重要措施。
2.1使用过程中维护血管通路功能的护理
在使用过程中，维护血管通路功能时要预防导管感染、预防血栓形成避免非计划拔管。预防导管感染，应该时刻注意,以免因大小便污染。每天按时换敷贴若发现透析过程敷贴被浸湿应该及时进行更换④密切观察穿刺部位,看是否有渗血、出血、渗液、疼痛、红肿等感染迹象,以便及时采取相关护理措施【18】。置管时应严格执行无菌操作, 每日局部消毒及更换无菌敷料, 导管口不要长时间暴露, 减少导管开放的次数。导管应妥善固定, 防止受压、扭曲及脱管。管路不能用于静脉高营养和血制品的输入。对于烦躁的患儿, 应适当使用镇静剂以保持血管通路的通畅【19】。另外，防止血栓形成也是维护血管通路功能的关键，避免非计划性拔管。有研究提到置管操作后，须避免局部肢体受压或过度活动，以免造成静脉压过高而诱发血液返流，易致血栓形成【20】。
3.小结
综上所述，小儿连续性血液净化血管通路的管理报道相对少，目前所报道的多为5个月以上儿童，低龄低体重患儿血液净化治疗血管通路的研究尚未有系统研究的报道。多为临床观察研究，运用管理工具做前瞻性研究较少。对于目前连续性血液净化日益广泛应用于危重患儿的救治，因婴幼儿个体差异大，很多研究设计方法的局限、样本量小、局限于回顾性、单中心研究等原因，在临床护理中缺乏规范及指南，下一步有必要在婴幼儿中开展随机对照、多中心的前瞻性研究，为CBP技术在婴幼儿中的应用提供更加强有力证据。
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论文作者:练文清
论文发表刊物:《护理前沿》2019年第07期
论文发表时间:2019/10/15
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