上海交通大学医学院附属瑞金医院放疗科 上海 200025
摘要：目的 对保乳术后放疗乳腺切线野运用治疗计划系统设计不同的处方剂量点，通过剂量分布的比较，得到哪一个处方剂量点才是最优的解决方案，为国内外乳腺切线野处方剂量点的选择提供参考。方法 选择30例病人，采用传统的乳腺切线野加楔形板的半野照射技术，首先行CT模拟定位，然后利用PLATO计划系统设计切线野计划，添加15°楔形板作为组织补偿。在中心层面上设置四种剂量参考点：1、两切线野间距（S）的中点；2、S垂直等分线上胸壁－肺交界处；3、S垂直等分线上h/2处（h－乳房高度）；4、PTV中心即S垂直等分线上w/2处（w－射野宽度）。分别给予各参考点处方剂量5000cGy，分割次数25次，经治疗计划系统计算剂量分布后评估。对PTV，比较Dmean、标准差SD、V105%、V110%；对肺，比较患侧肺的V20、V30、V40。对于总体采用双因素方差分析，组间采用LSD法进行两两比较。结果 剂量参考点设在PTV的中心，最接近处方剂量5000cGy，靶区的剂量变化最小；靶区的V105%、V110%最低，剂量热点最小，靶区的剂量均匀性最好。同时剂量参考点设在PTV的中心，患侧肺的V20、V30、V40最低，对患侧肺损伤最小。结论 保乳术后放疗乳腺切线野处方剂量点应选择在PTV的中心，本研究结论可作为保乳术后放疗乳腺切线野剂量参考点的选择依据，为临床应用提供参考。
关键词：保乳术后放疗；乳腺切线野；处方剂量点；剂量分布；剂量均匀性
乳腺癌是危害女性健康的高发的恶性肿瘤，在我国乳腺癌的比例已占全身恶性肿瘤的7%～10%，且发病率还在不断的提升。近年来保乳术比较流行，而更关键的是术后根治性放射治疗，它作为保乳术后不可或缺的辅助治疗，是预防局部复发的主要手段。有些学者[1]对保乳术后的放疗进行了探索，保乳术后全乳根治性放射治疗一般采用全乳腺切线野对穿照射技术，有的时候附加一定角度的楔形板使靶区剂量分布均匀。乳腺切线野常规采用源轴距方式照射，它的剂量分布应乳房大小、射线能量、剂量参考点的不同、射束调节方式（楔形板、补偿材料）和射束权重的不同而变化[2]。这些变化会对治疗效果（如局控率、生存率、美容效果等）产生一定的影响，肿瘤局控率和乳房美容效果取决于多种因素如总剂量、分次剂量、照射体积、化疗次序和手术过程[3]等。但是放疗的剂量很重要，尤其是超过50Gy的那部分剂量对乳房的美容效果有直接影响，剂量热点可能导致较差的美容效果，而剂量冷点则可能导致较低的肿瘤控制率，即使剂量的微小变化（＋5%～－5%）也可以改变治疗效果。
本研究的目的是要利用三维治疗计划系统对保乳术后患者进行计划设计，设置不同的剂量参考点模式，经过治疗计划系统计算剂量后，在保证靶区达到处方剂量的前提下，对计划靶区PTV，比较靶区平均剂量Dmean、105%等剂量线的体积V105%、110%等剂量线的体积V110%、标准差SD；对肺，比较患侧肺接受20、30、40Gy剂量照射的体积百分比V20、V30、V40等指标来分析不同剂量参考点对靶区剂量分布的影响，进而要选择哪一个处方剂量点才是最佳的治疗模式，得出可信的结论，为规范国内外保乳术后乳腺切线野剂量参考点的选择提供参考依据。
1材料与方法
1.1临床材料：英国医科达公司PLATO计划系统、Oncetra医生工作站、visir放疗网络、Precise直线加速器、飞利浦philiphsCT模拟机。随机选择30例接受乳癌保乳术后放疗的患者进行比较，年龄29～57岁，中位年龄41岁，其中左乳癌患者17例，右乳癌患者13例。以上设备、材料均来源于上海交通大学医学院附属瑞金医院放疗科。
1.2研究方法：
1.2.1 CT模拟定位 患者取治疗体位：仰卧位，用真空袋固定，在CT机下平静呼吸行扫描，扫描范围包括整个乳腺并在上下界至少外放3cm，以完整包括全部邻近正常组织器官如肺、心脏、对侧乳腺等。
1.2.2 靶区勾画 全乳临床靶区（clinical target volume，CTV）定义为完整乳腺组织、胸肌间淋巴结和乳房下的胸壁淋巴引流区，前界取在皮肤表面下0.5cm；PTV在CTV基础上内界和外后界各扩大7mm，前界仍在皮肤表面下0.5cm，上下界各扩大2cm，后界扩大7mm，但除外肺组织。
1.2.3计划设计 采用传统上的乳腺切线野加楔形板的等中心半野照射技术。乳腺切线野的上界为患侧锁骨头下缘，下界乳房皱襞下2cm，内侧缘取体正中线，外侧缘取患侧腋中线。使用PLATO计划系统进行设计，根据上下界可以确定切线野的中心层面，在中心层面上、射野方向观下设置乳腺切线野，调整机架角及机头角大小，找到最优化的内、外切线野入射角度，完整包括靶区；使射野中心轴通过内、外侧缘；射野中心轴前方切过的肺组织不超过2cm；射野中心轴走向与胸壁平行。同时调整射野大小，使射野前界在乳腺皮肤表面外再露空1.5cm。利用准直器将下半野挡去。内、外切线野均添加15°楔形板作为组织补偿，使射野中心层面的剂量分布尽量均匀。射线选用6MVX线，内、外切线野等剂量权重照射。在中心层面上选取四种乳腺切线野处方剂量参考点：1、两切线野间距（S）的中点；2、S垂直等分线上胸壁－肺交界处；3、S垂直等分线上h/2处（h－乳房高度）；4、PTV中心即S垂直等分线上w/2处（w－射野宽度）。四种处方剂量参考点（dose reference point，DRP）分别简称为DRP1、DRP2、DRP3和DRP4，分别给予各剂量参考点处方剂量50Gy，分割次数25次。
1.2.4 计划比较 各计划完成之后，分别进行比较。对PTV，比较靶区平均剂量Dmean、105%处方剂量的体积V105%、110%处方剂量的体积V110%、标准差SD。对肺，比较患侧肺接受20、30、40Gy剂量照射的体积百分比V20、V30、V40。
1.2.5 统计学分析 利用SPSS13.0统计软件，对于总体采用双因素方差分析，组间采用LSD法进行两两比较。
2结 果
.1 研究数据 由于数据量庞大，限于篇幅本文不再列举出实验数据。
本研究设置乳腺切线野的四种处方剂量参考点，同时进行组织密度不均匀性校正，经过治疗计划系统计算，剂量计算采用适应性卷积算法。
2.2 研究结果分析
2.2.1 PTV剂量学比较
四种处方剂量参考点的PTV剂量学比较结果见表1，从中可以看出：本研究中四种处方剂量参考点的Dmean、（Dmean－5000）的差异均有显著性意义，且四种剂量参考点之间两两比较也有显著性差异，其中DRP4（第四种剂量参考点）组的Dmean较其他三组更为接近处方剂量5000cGy；四组的SD（标准差）之间相互比较，差异具有显著性意义，其中DRP4组的SD最小，可以认为其靶区的剂量变化最小、均匀性最好；高于靶区处方剂量的105％、110％以上的体积V105%、V110%，四组之间相互比较，差异也具有显著性意义，其中DRP4组的最小，代表其靶区的热剂量区、剂量热点最小，同样说明了该组靶区的剂量均匀性相比其他三组要好。
四种处方剂量参考点的Dmean之间两两比较结果（采用LSD法）见表2。从表1的结果中可看到第一组的Dmean为5557.13±210.27cGy，第四组为4998.01±60.58cGy，而在表2中若以第一组为基准来比较，结果显示：第四组和它差别最大，数值为559.12cGy，第三组差别较小一些为460.13，第二组更小为397.42，也可说明第四组Dmean最小，最接近处方剂量，且各组之间两两比较的结果均有显著性差异；若分别以第二组、第三组和第四组作为基准来比较，只是分析的基准不同，得到的结果都是一样的：第四组Dmean最小，最接近处方剂量，且各组间都有显著性差异。
四种处方剂量参考点的V105%、V110%之间两两比较结果（采用LSD法）见表3、表4。从两表中可看到：V105%、V110%各组之间两两比较的结果均有显著性差异，若以第一组为基准来比较，第四组和它差别最大，第三组差别较小一些，第二组更小，结合表4的结果：V105%、V110%第一组分别为90.20±6.10、79.52±9.31，第四组分别为7.79±4.00、2.12±1.05。看到第四组的V105%、V110%比其它三组明显减低，可以说明第四组靶区的剂量热区、剂量热点最小。
2.2.2 患侧肺剂量学比较
四种处方剂量参考点的患侧肺剂量学比较结果，可以得出对于患侧肺V20、V30、V40，四种处方剂量参考点的差异均有显著性意义，这充分说明DRP4组的剂量参考点的选择对患侧肺损伤最小。
3 讨 论
乳腺癌的保乳术后全乳根治性放疗相当重要，尽管放疗技术不断提高，但是全乳根治性放射治疗仍主要采用传统上的两个带楔形板的切线野对穿照射技术。放疗剂量对肿瘤局控率和乳房美容效果很重要，许多研究证明，乳腺靶区内的剂量不均匀性与乳腺组织放射性纤维化有关，可直接影响到保乳治疗后长期的美容效果[4]。
对传统切线野照射的三维剂量学研究表明，乳腺的上、下部，内、外侧入射区域及乳头下区域都存在高剂量区，可达处方剂量的115％～120％甚至更高[5]。原因主要是乳腺的形状较不规则，特别是其上下的轮廓走行陡峭，且射线通过肺而产生的组织不均匀性差异导致了切线野难以达到均匀的剂量分布[6]。肿瘤所受的最小剂量决定了局控率，靶区的最大剂量决定了放射并发症，因此在局控率和美容效果及并发症之间需取得一个平衡。成功的放疗可使乳癌患者既具有长期无病生存率，又获得满意的乳房美容效果，所以必须提高靶区剂量分布的均匀性，并且同时减少肺组织和心脏的受照剂量，这样就是一个成功的放疗方案。
全乳腺切线野是术后放疗的主要射野，在临床实际中，由于治疗方式、治疗设备及放疗剂量等的差异，不同的医疗机构往往会选择不同的切线野剂量参考点模式，剂量参考点的不同选择会引起靶区剂量分布的变化，对治疗结果会产生一定的影响。为了规范临床治疗技术及评价靶区剂量分布、本研究设置了四种不同的处方剂量参考点模式，最后得出结论如下：
剂量参考点设在PTV的中心，最接近处方剂量5000cGy，靶区的剂量变化最小；靶区的V105%、V110%最低，剂量热点最小，靶区的剂量均匀性最好。同时剂量参考点设在PTV的中心，患侧肺的V20、V30、V40最低，对患侧肺损伤最小。
本研究结论可作为保乳术后放疗乳腺切线野剂量参考点的选择依据，为临床应用提供参考。
参考文献：
[1]Morrow M，Harris JR，Schnitt SJ.Local central following breast conserving surgery for invasive cancer：resalts of clinical trials[J].J Natl Cancer Inst，1995，87（22）：1669-1673.
[2]Neal AJ，Mayls WPM，Yarnold JR.Invited review：tangential breast irradiation – rationale and methods for improving dosimetry.Br.J.Radiol，1994，67（3）：1149-1154.
[3]Markiewicz DA，Scultz DJ，Haas JA，et al.The effects of sequence and type of chemotherapy and radiation therapy on cosmesis and complications after breast conservation therapy.Int.J.Radiat Oncol.Biol.Phys，1996，35（4）：661-668.
[4]Taylor M，Perez CA，Halverson K，et al.Factors influencing cosmetic results after conservation therapy for breast cancer[J].Int.J.Radiat Oncol.Biol.Phys，1995，31（3）：753-764.
[5]Solin LJ，Chu JCH，Sontag MR，et al.Three dimensional photon treatment planning of the intact breast[J].Int.J.Radiat Oncol.Biol.Phys，1991，21（1）：193-203.
[6]Sidhu S，Sidhu NP，Lapointe C，et al.The effects of intrafraction motion on dose homogeneity in a breast phantom with physical wedges，enhanced dynamic wedges，and ssIMRT[J].Int.J.Radiat Oncol.Biol.Phys，2006，66（1）：64-75.
论文作者:沈文同,金冶宁
论文发表刊物:《健康世界》2015年11期供稿
论文发表时间:2016/1/21
标签：剂量论文; 切线论文; 处方论文; 乳腺论文; 术后论文; 四种论文; 最小论文; 《健康世界》2015年11期供稿论文;