（1黄河中心医院耳鼻咽喉科 河南 郑州 450004）
（2河南省新郑市公安局 河南 新郑 451100）
【摘要】 目的：探讨外伤性耳蜗性耳聋临床听力学表现特点，为外伤性听力障碍诊断及法医临床实践提供理论帮助。方法：37耳涉及耳蜗性听力障碍的损伤程度及伤残鉴定资料，对其临床表现及听力学特征等进行回顾性分析。结论：听力损伤鉴定可以根据主客观听力学检查表现特征，做出较为客观真实的理论判断。
【关键词】 外伤；耳蜗；听力障碍
【中图分类号】R76 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）32-0353-02
外伤后听力障碍作为后天性耳聋的重要组成，是耳科及神经外科的常见损伤之一，并经常涉及到刑事或民事责任。纯音听阈(PTA)结合声导抗检查(AI)、听性脑干反应检查(ABR)、40HZ听觉相关电位检查(40HZ-AREP)、畸变产物耳声发射检查(DPOAE)、多频稳态检查(ASSR)等客观检查鉴别伤者是否存在听力障碍与夸大听力损失程度已经没有太大的技术困难。损伤所导致听力障碍，尤其涉及甄别既往病史是目前法医临床学实践中的重点和难点。探讨外伤性耳蜗性耳聋临床听力学表现特点，为外伤性听力障碍诊断及法医临床实践提供理论帮助。
1.资料与方法
2010年1月至2016年4月作者诊断及鉴定的37耳明确外伤涉及耳蜗性听力障碍的鉴定资料。致伤方式含车祸、拳脚掌击、撞击、钝性器械击打头部或耳部。伤后均主诉耳部不适:耳鸣、听力下降，部分并眩晕、恶心及或呕吐症状。3～7d内接受纯音听阈检查，部分接受声导抗检查、听性脑干反应检查。结合案情及病史排除其它因素。听力学检查资料均由二级以上医院提供。90d内至少1次在初测医院纯音听阈检查(PTA)复查。
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90d后复查内容除耳科常规检查、颞骨CT检查外，听力学检查含纯音听阈检查(PTA)，声导抗检查(AI)，听性脑干反应检查(ABR)，40HZ听觉相关电位检查(40HZ-AREP)，畸变产物耳声发射检查(DPOAE),多频稳态检查(ASSR)，以综合评估外伤与听力障碍，排除非耳蜗性外伤因素、诈聋，同时证实主客观资料基本符合。
2.结果
AI检查均正常。初、复查PTA曲线图形呈下降型者17耳，陡降型者13耳，水平型者7耳。DPOAE反应幅值降低3耳，消失34耳。ABR检查Ⅰ波潜伏期延长或Ⅰ波波形异常31耳。复查PTA听力下降程度较初诊结果减轻者21耳，无变化10耳，加重6耳。
3.讨论
耳蜗性耳聋属于感音神经性耳聋的主要组成。耳蜗血液供应比较脆弱，头部损伤直接外伤、爆震、颈部扭伤等都可损伤耳蜗[1]，导致听力障碍。
外力作用于头部产生的压力波经颅底影响颅内可活动的结构， 听骨由于惯性作用使镫骨底板产生过度活动导致迷路震荡，伤及柯替氏器、耳蜗神经及螺旋节等,尤其位于基底膜的4kHZ区，并产生相应的临床症状和体征[2]。本文资料受伤当天出现耳鸣、听力下降等症状，部分伤者伴发前庭症状。耳聋绝大多数表现为感音性耳聋,听力损失首先主要集中于高频区，复查呈现逐渐向中低音扩展，最后普遍降低现象。由于耳蜗与前庭结构比邻，临床常见耳聋伴眩晕症状。
耳蜗部位损伤程度轻微者，一般经治疗后症状可以有不同程度的的改善，本文资料显示复查PTA听力下降程度较初诊结果减轻者21耳，无变化10耳，加重6耳。
外伤性耳蜗性听力障碍是以高频听力损失为主，本文37耳PTA均存在4kHz以上频率的听力障碍，损失程度43～75dB。
由于伤者存在伪装或夸大听力障碍的情形，单纯依据主观听阈不能准确评定伤者是否存在听力障碍以及听力障碍的程度[3]。DPOAE检查作为一种评价外周听觉通路的方法，可以反映耳蜗毛细胞在相关频率上的功能状态。外伤后听觉障碍者各频率点的DPOAE检出率和幅值降低。DPOAE检出率和幅值的降低表明耳蜗功能有损害，检出率和幅值降低越明显，说明耳蜗功能损害程度越严重。在耳蜗病变时，一旦纯音听阈大于35～50dBHL，DPOAE将减弱或消失。DPOAE 检测可用于评估外伤性听觉损害者的耳蜗功能状况[4]。本文37耳DPOAE反应均消失。
根据许多病理、生理实验及CT和手术提供的依据通常认为，ABR的波I来源于耳蜗，耳蜗受损时ABR波I潜伏期延长或消失[5]，ABR也是判断耳蜗损伤导致听力障碍的有效手段。本文资料37耳ABR检查Ⅰ波潜伏期延长或形态异常31耳，Ⅰ波形态不能辨析6耳。
PTA是评价听力损失程度的“金标准”，是目前评价听觉功能最基本、最重要的方法。听力曲线的典型变化可以说明损伤的大致部位及程度。法医学实践中，由于PTA检查具有一定的主观性，需要结合临床及客观听力学检查的表现特征综合分析，确保听力障碍评定的可靠性。本文说明PTA与AI、ABR、40Hz-AERP、DPOAE等听力学测试方法综合应用是定位诊断外伤性感音性聋的重要手段。
【参考文献】
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[2]赵小红，陈晓瑞,张玲莉,等.11例迷路震荡的法医临床学鉴定分析[J].中国法医学杂志,2004,19(3):144-146.
[3]杨小萍，周晓蓉，董大安等.听力障碍法医学鉴定355例分析[J].法医学杂志，2012，28（6）：441.
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[5]李兴启，王秋菊主编.听觉诱发反应及应用[M].第二版.人民军医出版社.2015：154.
论文作者:窦乃迪,赵先夺
论文发表刊物:《医药前沿》2016年11月第32期
论文发表时间:2016/11/15
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