中铁一局西安中心医院 陕西西安 710054
【摘 要】通过对《伤寒论》小柴胡汤证的解读学习，运用于临床后受益匪浅，体现了辨证论治、随证用药的学术特点。
【关键词】小柴胡汤；眩晕；便秘
小柴胡汤，出自汉代医圣张仲景先生的《伤寒论》之少阳经病内容。是治疗少阳病之主方，其方组成是：柴胡半斤、黄芩三两、人参三两、半夏半升、炙甘草三两、生姜三两、大枣十二枚。其方的适应症是：胸胁苦闷，寒热往来，默默不语、不欲饮食，频频作呕，口苦、咽干、目眩。同时也还伴有一些其它症状【1】。此症的病机是：少阳经半表半里症。治法：和解少阳。在临床工作中，所遇疾病繁杂，但小柴胡汤的使用是相当广泛，根据疾病的发展变化，临证加减，最终得到有效治疗，充分体会到仲景所提“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”的真谛【2】。
小柴胡汤方药仅七味，方中柴胡、黄芩苦寒清降，是本方主药，为一组。生姜、半夏辛温开散，为一组，人参、甘草、大枣甘温补中益气，为一组。七药相辅相成，寒热并用，攻补兼施，既能疏利少阳之气机，又能调达气机之升降，以使内外宣通，运行气血，三焦通畅，脏腑协调。故有 “合剂之祖”的美誉【3】。通过对于小柴胡汤的深入解读，理性认识进一步加深，在临床治疗眩晕过程中选用以小柴胡汤为主方，临症加减变化，取得满意疗效。
1 眩晕
张某，女，42岁，2012年11月18日诊。患者外出与人吵架，出现头痛眩晕，胸肋胀满，口苦咽干欲呕，心烦多梦，舌质红，苔薄黄，脉弦滑。
按照《伤寒论》所说，少阳经病的基本症状是：寒热往来、胸胁苦闷、默默不语、不欲饮食、频频作呕、口苦、咽干、目眩、心烦。辨证考虑：肝阴不足，火动风升，上扰清窍。治法：以平肝息风、滋阴清火，解除郁结。方药：用小柴胡汤加减。组方：柴胡15克，黄芩15克，生姜10克，白芍20克，钩藤15克，天麻15克，生地15克，甘草3克，代赭石15克，连服7剂而愈。
该患者肝阴不足，风阳偏旺，遇怒激动伤肝，肝阳上亢导致诸症发作。方用柴胡疏肝解郁，黄芩清泄君相二火，白芍养阴柔肝，配生地滋阴养心且制生姜之燥，半夏、生姜、代赭石降逆止呕解郁，钩藤、天麻息风，甘草调和诸药，共奏其效。在应用小柴胡汤时，从少阳病提纲证“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”不难看出，少阳诸证，以口苦为第一证。主张“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。临床上眩晕是由于风、火、痰、虚、瘀引起轻窍失养，以头晕、眼花为主症的一类病证。其病因可概括为实热证、虚证、虚中挟实证三类。由于眩晕的发病机制是以内因为主，其病变主要在肝，因此调肝是治疗眩晕的关键。而肝胆相为表里，只有达到肝胆相合，才能起到疏肝理气，解除郁结。
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2 便秘
便秘是指大便秘结不通，排便周期延长；或周期不长，但粪质干结，排出艰难；或欲大便而艰涩不畅的一种病证。便秘可作为主要症状出现，亦可并发于其他疾病之中，是临床较为常见的病症。通过小柴胡汤的学习，将其临证加减，亦取得意外疗效。
高某，男，40岁，身高171厘米，体重55公斤。2013年3月14日来诊，主诉便秘15年，起初2～3天一次，后来发展为4～5天一次，8年来通便均依赖开塞露等西药及中药或保健品治疗，即使如此，大便1次也需25分钟左右，其大便无力，大便细软不干。形体瘦弱，夜间入夜难眠、心悸、乏力等证，诊断为抑郁性便秘。处方为小柴胡汤加减。柴胡20克，黄芩10克，姜半夏15克，党参15克，生甘草5克，桂枝15克，龙骨15克，牡蛎15克，肉苁蓉12克，当归15克，干姜5克，红枣5枚。水煎服，日服一剂。1周后复诊，大便2日一解，已不需泻药和开塞露。继续上方治疗2周后症状明显改善。
便秘是临床常见症状，据统计便秘在人群中的患病率高达27%，其原因有器质性的、也有功能性的，但更多是两者兼而有之的。大便难在《伤寒论》中论述颇多，仅专门条文就有21条，并提出“阴结”、“阳结”、“脾约”等病名。而大便鞭，有燥屎等在很多情况下即指大便难、不大便，所以三承气汤证、大柴胡汤证中的不少条文有大便难，不大便。大便难临床常被认为是阳明实热，灼伤津液，津伤化燥，以致肠道失于濡润所致。由此人们用三承气汤治疗便秘的方案较多。但在临床上不能频频奏效。仲景提出大便难有不同的成因，其人有不同的证候。应辨证施治。临床上通过辨证论治，选用小柴胡汤加减治疗大便难，似不合常理。而仲景对此早有论述。如“阳明病，胁下鞭满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气调和，身戢然汗出而解。”此大便难乃因阳明病，热郁胸胁，肝胆不疏，三焦气机不利，所以胁下痞满，肺与大肠相表里，上焦肺气不得宣通，津液不下则下焦大肠传导失常，故不大便。中焦胃失和降而呕，此正是小柴胡汤清解疏利方可治。小柴胡汤清解表里，疏利三焦。疏上焦则肺气宣通，疏中焦则胃气和降，中上得通，津液得下而下焦得利，便难自解。
从该案看小柴胡汤治疗的便秘，应该是一种比较复杂的功能性的便秘，而且大多伴有抑郁或焦虑等精神心理障碍。上腹部烦闷不适，怕冷畏寒，手脚冷，但头汗出，脉象沉而紧。也是抑郁症常见的症状。故小柴胡汤治便秘，除有便秘，还兼有抑郁或者焦虑导致的精神心理障碍等方面邪郁少阳等症状。
3 小结
总而言之，通过对小柴胡汤的进一步解读，在临床工作中，虽针对不同的疾病，但掌握其主证，经过辨证论治、随症加减，均可获效，进一步体现了中医异病同治的特点。
参考文献：
[1] 王庆国，李宇航.刘渡舟伤寒论讲稿[M].人民卫生出版社，2008.296-305.
[2] 柯雪帆.伤寒论选读[M].上海科学技术出版社，1996.108-147.
[3]王永炎.中医内科学[M].上海科学技术出版社，1997.117-124，200-207.
论文作者:秦怡
论文发表刊物:《航空军医》2015年8期供稿
论文发表时间:2015/12/18
标签：大便论文; 小柴胡论文; 柴胡论文; 伤寒论论文; 黄芩论文; 少阳论文; 生姜论文; 《航空军医》2015年8期供稿论文;