（1遂宁市第一人民医院 四川 遂宁 629000）
（2遂宁市公安局刑事科学技术研究所 四川 遂宁 629000）
【关键词】 糖尿病周围神经病变；病因病机；辩证论治
【中图分类号】R242 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2017）26-0341-02
糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy, DPN）是糖尿病主要的慢性并发症之一，是由于长期高血糖导致代谢和微血管病变而引起的神经病变，其神经功能损伤可累及感觉神经、运动神经以及植物神经。临床呈对称性疼痛和感觉异常，表现为麻木、蚁走感、触电样感觉，可呈烧灼痛、刺痛、钻凿痛等，当运动神经累及时，肌力常有不同程度减退。
糖尿病周围神经病变属中医学“血痹”、“痹症”、“痿症”、“痿痹”、“肌痹”“不仁”、痛证等范围讨论，属于本虚标实证。《类证治裁》有“诸气血凝滞，久而成痹”。脾主四肢，肝主筋，肾主骨，消渴日久，耗气伤阴，气为血之帅，气虚则血行不畅，脉络瘀阻，筋脉失养而发为本病。主要病位在营血，病及肝、脾、肾三脏，与脏腑虚损，经脉失养有关。
著名中医学家林兰[1]教授认为，病因总由消渴起，气血不足是主流，辩证论治，勿忘行血通络，将DPN分成气血两虚 气虚血痹，肝肾两虚 血不荣经，脾胃虚弱 痰浊阻络，气滞血瘀 脉络瘀阻四型辩证论治，分别用黄芪桂枝五物汤加减，虎潜丸合芍药甘草汤加减，茯苓丸合补中益气汤加减，桃仁四物汤加减治疗，在辩证论治同时，将针灸、推拿方法配合使用，尤注重适当选择西药对症治疗。李鸣镝、邓岚[2]认为DPN的辩证，病机不离血瘀。李劲松[3]认为本病由于消渴日久，耗伤气阴，气虚不能行血，淤血内阻，气血不能运行至四肢，筋络肌肉失于濡养而致。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆康善平、彭绍杰[4]指出气虚血瘀贯穿于糖尿病及其周围神经病变的早、中、晚各期，血瘀是其发病的病机关键，益气活血化瘀通络是其基本治法。
在西医基础治疗即控制血糖，营养神经、改善麻木症状（维生素B、α-硫辛酸等），缓解疼痛（常规止痛药治疗）基础上，笔者据此辩证施治，特别强调行血通络，取得了较为满意的临床效果，现将辩证施治、处方用药报道如下：
气虚血瘀证 症见：手足麻木，如有蚁行，肢末时痛，以下肢为主，多呈刺痛，入夜痛剧，得温痛减，神疲神倦，面色恍白，舌淡紫苔薄白，脉细无力。张广德、邹本良等[5]回顾性分析112例DPN病例，遵循《糖尿病中医防治指南》对入组病例进行辩证分型发现，气虚血瘀证在所有证型中占42.9%。比重最高，约有半数DPN患者存在气虚血瘀，气虚血瘀证是DPN中最常见的证型。治宜补气活血，化瘀通痹，方选补阳还五汤加减
生黄芪45g，当归尾12g，赤芍12g，川芎6g，红花6g，桃仁12g，地龙12g，枳壳12g，川牛膝12g
方中重用生黄芪为君，大补脾胃之元气，使气旺血行，瘀去络通。当归尾为臣，长于活血，兼能养血，因而有化瘀而不伤血之妙。佐以赤芍，川芎，桃仁，红花，助当归尾活血祛瘀; 佐以地龙通经活络。该方大量补气药与少量活血药配伍，气旺则血行，活血而又不伤正，共奏补气活血通络之功。
阴虚血瘀证 症见：肢体麻木，腿足挛急，五心烦热，口干少饮，失眠多梦，头晕耳鸣等，舌质嫩红或暗红，舌花薄少津，脉细数或细涩。治疗滋阴活血，柔肝缓急，佐以行血化瘀通络之品。方用芍药甘草汤和四物汤加减。
白芍15g，炙甘草12g，熟地18g，当归15g，川芎6g，红花6g，桃仁10g，炒枳壳12g，川木瓜12g，怀牛膝12g
方中重用熟地，乃其至阴之药，真阴之气非此不生，虚火之焰非此不降。补阴之药，必多用以取效，以阳主升而阴主降，阴降，少用阴药而味难下达。或谓熟地其性甚滞，多用之而腻膈生痰，夫孰知熟地特不生痰，且能消痰，特不滞气，且善行气。当归补血、活血，补阴中之阳；川芎入血分理血中之气；白芍药酸寒，养血敛阴，柔肝止痛；甘草甘温，健脾益气，缓急止痛。白芍、甘草二药相伍，酸甘化阴，调和肝脾，有柔筋止痛之效。川芎和芍药能缓解血管经挛，增加动脉供血。
痰瘀阻络证 症见：麻木不止，常有定处，足如踩棉、头重如裹、胸闷纳呆，肢体困倦，大便粘滞，舌质紫暗，舌体胖大有齿痕，苔厚腻，脉沉滑或沉涩。治疗健脾益气，祛痰化瘀，宣痹通络，方用指迷茯苓丸合黄芪桂枝五物汤加减：生黄芪30g，桂枝8g，赤芍15g，当归12g，川芎6g，丹参15g，茯苓18g，姜半夏12g，枳壳8g，陈皮10g，白术、大腹皮各10g，甘草6g，大枣6枚
清?柯琴：痰饮之本，皆水也。除痰者，降气清火是治其标，补阴利水是治其本也。涤饮者，降气燥湿是治其标，温肾利水是治其本也。此方欲兼两者而合治之。半夏燥痰湿以醒脾，茯苓渗痰饮以和脾，江枳壳破滞化气，风化硝涤热下痰。别于二陈之甘缓，远于礞石之峻悍。殆攻中之平剂欤。《金匮要略方论本义》：“黄芪桂枝五物汤，在风痹可治，在血痹亦可治也。以黄芪为主固表补中，佐以大枣；以桂枝治卫升阳，佐以生姜；以芍药入营理血，共成厥美。五物而营卫兼理，且表营卫里胃肠亦兼理矣。推之中风于皮肤肌肉者，亦兼理矣。固不必多求他法也。”方中重用生黄芪，补益脾胃之气，使气旺血行，祛瘀而不伤正。指迷茯苓丸合黄芪桂枝五物汤共凑健脾益气，祛痰化瘀，宣痹通络之功。
甘肾亏虚证 症见：肢体萎软无力，肌肉萎缩，甚至痿废不用，头昏耳鸣等，舌质淡，少苔或无苔，脉沉细无力。治疗滋补肝肾，养筋活脉，佐以活血化瘀通络之品，壮骨丸加减 治疗。
熟地黄20g，龟板18g，黄柏10g，知母12g，山萸肉9g，白芍15g，牛膝12g，当归12g，炒枳壳12g，锁阳 川芎6g，党参15g，枸杞子10g
肝藏血，以气为本，以血为用，体阴而用阳，肝血充足，才能“淫气于筋”，肾阴亏虚，水不涵木，木劲风动，木动生风，肝肾亏虚，筋脉失于濡养。方中用黄柏、知母苦阴之品，平相火而保真阴，这是清源的一面；用熟地滋阴，龟版潜阳,益水以配火，这是培本的一面。壮水而又制水。用山萸肉以其补力平和、壮阳而不助火，滋阴而不腻膈，收敛而不留邪的特殊功效。
总之，DPN主要病机是以气虚、阴虚、阳虚为本，以瘀血、痰浊为标，血瘀贯穿糖尿病周围神经病变的始终。治疗上需辩证施治，针对病人不同证型采取不同治法，但要充分考虑血瘀贯穿糖尿病周围神经病变的始终，血瘀是其发病的病机关键这一特点，用药上要佐以行血化瘀通络之品，其中当归长于活血，兼能养血，因而有化瘀而不伤血之妙，可补阴中之阳；川芎入血分理血中之气，活血祛瘀，生黄芪，补益脾胃之气，使气旺血行，祛瘀而不伤正,瘀去络通是为笔者常用之品。而研究亦表明，黄芪具有显著的抗氧化活性[6]，能抑制自由基的产生和清除体内过剩的自由基，保护细胞免受自由基过度氧化作用的影响从而对糖尿病周围神经病变产生有效影响。
【参考文献】
[1]倪青.起病隐匿 易漏诊误治，辩证施治 宜标本兼顾—治疗糖尿病周围神经病变经验[J].辽宁中医杂志，2001,8（8）:451-452．
[2]李鸣镝.邓岚活血化瘀法治疗糖尿病周围神经病变的临床研究概况[J].中国中医医学基础杂志，2008,14（12）:925-926．
[3]李劲松.益气养阴活血化瘀法治疗糖尿病周围神经病变34例临床观察[J].福建中医药，2010,41（3）:18-19.
[4]康善平，彭绍杰.益气活血方治疗老年2型糖尿病周围神经病变32例疗效观察[J].云南中医中药杂志，2008,29（7）:12.
[5]张广德，邹本良，刘蕊等.2型糖尿病周围神经病变中医证型与危险因素相关性分析[J].中国中医药信息杂志，2010,17（8）:17-18.
[6]郭伟.中药黄芪的药理及临床研究概况[J].山西中医，2011,27（11）:52-54．
论文作者:李明秀1,潘良明2（通讯作者）,简树才1,刘毅1
论文发表刊物:《医药前沿》2017年9月第26期
论文发表时间:2017/9/13
标签：周围神经论文; 黄芪论文; 糖尿病论文; 川芎论文; 当归论文; 桂枝论文; 枳壳论文; 《医药前沿》2017年9月第26期论文;