铁力市人民医院 152505
摘要：目的 研究分析高危因素对葡萄胎后恶变的影响。方法 对比有高危因素与无高危因素葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）的临床特点。结果 75例恶变病例中有高危因素59例，无高危因素16例。先期葡萄胎合并各种高危因素组的恶变率明显高于未合并高危因素组，差异均有统计学意义（P<0.05）。有无高危因素葡萄胎后GTN距先期妊娠时间差异有统计学意义（P<0.05）。除阴道流血外，有高危因素的GTN患者出现其他症状明显多于无高危因素的GTN患者，有无高危因素葡萄胎后GTN患者GTN分期的分布差异无统计学意义（P>0.05），预后评分为高危GTN患者差异有统计学意义（P<0.05）。有无高危因素低危GTN组中初次治疗使用MTX单药方案缓解率差异无统计学意义，改为ACTD方案后缓解率差异亦无统计学意义（P>0.05）。结论 对葡萄胎患者高危因素进行正确评估，及时行预防性化疗或手术，葡萄胎后GTN患者对其高危因素结合FIGO分期及WHO改良预后评分进行评估，以选择合适的化疗方案及疗程、手术时机及病例.重视葡萄胎的高危因素有助于诊治GTN和提高疗效。
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关键词：高危因素；葡萄胎；恶变影响；临床分析
Abstract：Objective To study and analyze the effect of high risk factors on malignant transformation after hydatidiform mole.Methods the clinical characteristics of gestational trophoblastic tumor（GTN）with high risk factors and without high risk factors were compared.Results among the 75 cases of malignant transformation，59 were high risk factors and 16 were not high risk factors.The incidence of malignant transformation in early mole combined with various risk factors was significantly higher than that in the group without high-risk factors（P<0.05）.There were significant differences in the GTN interval between pre pregnancy and post hydatidiform mole（P<0.05）.In addition to vaginal bleeding，other symptoms of GTN patients with high-risk factors were significantly more than those without high risk factors.There was no statistically significant difference in the distribution of GTN staging in GTN patients with or without high risk factors（P>0.05），and the prognostic score was statistically significant（P<0.05）for high-risk GTN patients.There was no significant difference in the remission rate of the MTX single drug regimen for the first treatment of the low risk GTN group with or without high risk factors，and there was no significant difference in the remission rate after the ACTD scheme（P>0.05）.Conclusion the risk factors of hydatidiform mole were correctly evaluated，preventive chemotherapy or operation was performed in time.The GTN patients after hydatidiform mole were evaluated with FIGO staging and WHO improved prognosis score，so as to choose appropriate chemotherapy regimens and course of treatment，operation time and case.The high risk factors of hydatidiform mole are helpful to the diagnosis and treatment of GT.N and improve the curative effect.
Key words：high risk factors；hydatidiform mole；malignant transformation；clinical analysis
葡萄胎是一种良性滋养细胞肿瘤，大部分可经清宫治愈，但部分病例可发展为恶性滋养细胞肿瘤。据报道，完全性葡萄胎恶变率约为20%，部分性葡萄胎的恶变率为0%～11%不等[1]。但当存在一些高危因素时，恶变率则明显增加。对有恶变高危因素的患者在发生恶变前，进行单药的预防性化疗，可以使总体恶变率明显下降，但其中仍有部分患者，预防性化疗失败，出现了血清b-hCG水平未呈对数下降或出现上升，发展为恶性滋养细胞肿瘤，需改用治疗性双药或多药联合的方案。
1资料与方法
1.1一般资料 回顾性分析497例葡萄胎患者的临床资料并进行随访，随访过程中出现恶变的75例，未恶变者422例。
1.2研究方法 观察分析指标：①先期葡萄胎妊娠情况：年龄、HCG值、子宫大小与孕周关系、卵巢黄素囊肿大小、有无重复性葡萄胎；②葡萄胎后GTN距先期妊娠时间；③葡萄胎后GTN临床表现；④先期葡萄胎有无预防性化疗及或手术；⑤GTY分期及预后评分；⑥治疗效果。
高危因素包括：年龄>40岁、血HCG≥105U/L、子宫大于停经月份、卵巢黄素化囊肿>6 cm、重复葡萄胎。
2结果
高危因素而行预防性化疗的初治葡萄胎患者共23例，其中11例患者单药预防性化疗成功，12例患者单药预防性化疗失败，在治疗19～94d（中位数为62.5d）后改用多药的联合化疗方案。单因素分析发现，仅有清宫前的血b-hCG水平在两组之间差异具有统计学意义。ROC分析表明，曲线下面积为0.773，当用75～104 mIU/ml的血b-hCG水平为截距值时，能够区别预防性化疗成功和失败的可能性，其特异性为90.9%，敏感性为58.3%。在本研究的预防性化疗成功组中，>75万的患者占9.1%（1/11），在预防性化疗失败者中，>75万的患者占66.6%（8/12），两者相比具有统计学意义（P=0.009）。
3讨论
3.1葡萄胎的预防性化疗 目前，大多数学者认为葡萄胎恶变的高危因素包括以下几点：年龄40～19岁，子宫明显大于停经月份，卵巢黄素化囊肿6cm，以及有关的内科并发症[2]。对于具有一项或几项高危因素的患者，预防性化疗能显著降低恶变率，尤其是对于随诊困难的患者，更具有临床意义。
预防性化疗通常是指在葡萄胎清宫前或清宫后短时间内为预防恶变而给予的单药单疗程的化疗，国外文献报道多采用Act D或MTX。在随机对照试验中，采用MTX单药化疗及应用四氢叶酸解救，葡萄胎高危患者接受预防性化疗组与对照组相比，恶变发生率为47.4%及14.3%；而在低危组患者中，两组间恶变率无差异，证实了葡萄胎预防性化疗可以降低高危葡萄胎患者滋养细胞肿瘤的发生率。在双盲、随机对照的前瞻性研究中，预防性化疗组在葡萄胎清宫后1w给予Act-D化疗1程，结果显示与对照组相比，GTN的发生率降低了72.4%。
但是，预防性化疗一直有很大争议。其主要原因在于高危的葡萄胎患者仅有50%可能进展为恶性病变，因此仅有50%的高危患者可受益于预防性化疗。而且，预防性化疗有造成化疗耐药的可能。因此有学者提出了在葡萄胎高危患者中进行选择性"早期化疗"的方法；与预防性化疗不同，早期化疗的对象为进一步筛选出来的更高危的葡萄胎患者，开始时间为葡萄胎清宫1w内，并且化疗疗程持续至b-hCG水平降至正常。进行早期化疗与未化疗组相比，恶变率分别为0和63.2%。
3.2清宫前的血清b-hCG水平仍然是较好的预后指标，两组的平均值分别为469144.0 mIU/ml、768044.4mIU/ml，统计学上有显著性差异。ROC分析用于寻找截距值及评价诊断指标，诊断指标的准确性以曲线下面积来衡量，面积>0.75则说明此诊断标准为好的预测指标。我们使用SPSS软件绘制出ROC曲线，曲线下面积为0.773，提示以b-hCG值作为预测预防性化疗的效果是个较好的指标。鉴于本研究中寻找这个指标截距值的意义在于找出使用单药化疗很可能会失败的患者，从而可以对这些患者直接应用双药或多药的治疗性化疗方案，以缩短治疗时间、避免耐药发生，因此，此时高的特异性比敏感性重要；我们选择了特异性高同时兼顾敏感性的截距值75～104 mIU/ml，其相应的特异性为90.9%，敏感性为58.3%。也就意味着，如以血清b-hCG水平75万mIU /ml作为预测标准，高于此水平的患者中约90%使用单药预防性化疗会失败。另外，本研究还显示，预防性化疗失败组的患者中，血b-hCG值降至正常的时间明显长于成功组，且失败组中使用单药治疗的时间为62.5d。因此，对于需要预防性化疗的难以随诊的患者，为避免单药预防性化疗造成的治疗时间延长及潜在的耐药风险，可考虑对于清宫前血b-hCG水平高于75～104 mIU/ml的葡萄胎患者，直接给予双药或多药的联合化疗。
参考文献：
[1]潘丹，钱建华，PAN DanQIAN Jianhua.高危因素对葡萄胎后恶变影响的临床分析[J].实用妇产科杂志，2011（8）.
[2]耿硕，冯凤芝，向阳，等.有恶变高危因素的葡萄胎患者预防性化疗的结局及临床特点分析[J].中华妇产科杂志，2011（1）.
论文作者:孙兆辉
论文发表刊物:《健康世界》2018年第13期
论文发表时间:2018/8/24
标签：葡萄胎论文; 预防性论文; 患者论文; 因素论文; 统计学论文; 清宫论文; 差异论文; 《健康世界》2018年第13期论文;