（1.解放军253医院神经科 内蒙古 呼和浩特 010051；2.解放军66355部队卫生队 内蒙古 呼伦贝尔 022191）
【摘 要】目的：探讨颅内血肿微创清除术联合亚低温治疗高血压脑出血的临床疗效。方法：选取120例HICH患者，随机分为观察组和对照组各60例，对照组在采用颅内血肿微创清除术进行治疗，观察组在对照组的基础上加用亚低温治疗。比较2组治疗前后神经功能缺损修复情况及临床疗效。结果：治疗后两组患者神经功能缺损评分较治疗前均明显下降，且观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。与对照组比较，观察组基本痊愈(30.0%)和总有效率(75.0%)明显提高；恶化率(8.3%)和死亡率(6.7%)明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：颅内血肿微创清除术联合亚低温治疗高血压脑出血，可显著恢复患者神经功能，提高总体疗效，降低死亡率，值得临床推广。
【关键词】颅内血肿微创清除术；亚低温；高血压脑出血
【中图分类号】R 651.1+5 【文献标识码】B 【文章编号】1004-6194（2015）02-0340-01
高血压脑出血(HICH)是临床常见的一种脑血管意外，大多数是由于血压骤升时脑内长期硬化的细小动脉、静脉及毛细血管变性或破裂所致脑实质内出血[1]。内科保守治疗欠佳，多采取手术治疗，但本病起病急骤、病情凶险、病死率高，因此如何提高治疗效果是神经外科的一大难点。2009年1月～2012年12月我们应用颅内血肿微创清除术联合亚低温治疗120例高血压脑出血患者，取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取我科收治的HICH患者120例，均符合全国第四届脑血管病学术会议制定的高血压脑出血诊断标准[2]，并经头颅CT确诊。随机分为2组，观察组和对照组各60例，其中男38例，女22例；年龄36～75岁，平均(48±7)岁；病程0.5～8h。病变位于基底核区82例，脑叶20例，小脑18例；血肿量30～90 mL；GCS (格拉斯哥昏迷评分)≤8分；2组性别、年龄、病变位置、出血量、精神状态等方面指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法 2组均给予常规治疗。包括控制血压、脱水降颅内压、营养脑细胞及维持水、电解质、酸碱平衡等其他对症支持治疗。
1.2.1 对照组：采用微创颅内血肿清除术治疗，在CT定位指引下，选择在靠近血肿的颅骨部位或血肿距头皮最近的部位，确定穿刺点、穿刺路径和穿刺距离，穿刺路径应避开大血管走形及重要功能区。确定穿刺点后，注射局麻药物，手术区消毒，以血肿中心（最大层面）为靶点，在垂直颅骨处用低速手钻钻透头皮及颅骨，拔出钻头，选用YL-1型颅内血肿穿刺针穿刺，将钝头塑料针芯缓慢推入血肿腔中心，退出针芯，封闭盖帽，引流管接侧孔，抽吸血肿，待无液态血液流出后可进行反复冲洗（冲洗液为4℃0.9%氯化钠注射液500 mL +1mg肾上腺素），直至冲洗液变浅、变淡，之后向血肿腔注入血肿液化剂（尿激酶2万U+肝素0.6万U+0.9%氯化钠注射液3 mL），夹闭4h后持续开放引流，视血肿残留多少反复多次管内注入尿激酶，留针3d～1周，依据头颅CT复查血肿清除情况拔针。如颅内血肿为多层或部分血肿破入脑室，可行多靶点穿刺引流。
1.2.2 观察组：在对照组基础上加用亚低温治疗，选用电脑颅脑降温仪和冰毯（北京康诺公司生产），将冰帽固定于患者头部，脱去患者上衣，平卧于毯面上，冰毯的上端与患者头顶齐，接通电源开关，设定工作程序及工作温度（冰帽温度调节到0℃～4℃），将患者体温控制在35.0℃～37.0℃。轻度躁动的患者可同时给予半量冬眠合剂，每隔6～8h1次；剧烈的患者给予全量冬眠合剂，每隔6～8h1次；治疗时间为1～11d，复温采用缓慢升温法恢复体温，先停药物，再撤冰帽，最后撤冰毯，24h恢复体温。治疗期间严格监测体温、呼吸、血压、心率、血氧饱和度，观察患者脑功能恢复情况及时间，并及时观察有无感染和心肝肾等重要脏器并发症。
1.3 评价方法
⑴根据纳维亚脑卒中量表对患者的神经功能缺损状态进行评分。重度功能缺损为31～45分，中度为16～30分，轻度为0～15分。⑵根据全国第四届脑血管学术会议通过的神经功能缺损评分标准[3]评价疗效。①基本痊愈：功能缺损评分减少91～100，症状、体征基本消失；②显效：功能缺损评分减少46～90，症状、体征明显好转、肌力提高2级；③好转：功能缺损评分减少18～45，症状、体征有所好转、肌力提高1级；④无效：功能缺损评分减少0～17，症状、体征无明显变化。⑤恶化：功能缺损评分无减少或增多，无症状、体征变化；⑥死亡。基本痊愈+显效+好转=总体有效。
1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件系统进行统计学处理，计量数据以均数±标准差（±S）表示，组间比较采用t检验，计数治疗比较采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1两组治疗前后神经功能缺损评分比较 两组患者神经功能缺损评分治疗前观察组和对照组分别为(27±5)、( 27±4)，治疗后分别为(12±3)、(19±4)。治疗后神经功能缺损评分较治疗前均明显下降，且观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。
2.2 两组患者临床疗效比较 观察组基本痊愈和总有效率分别为30.0%和75.0%，与对照组比较明显提高；恶化率和死亡率仅为8.3%和6.7%，与对照组比较明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。
3讨论
高血压脑出血是神经系统常见的高危疾病之一，研究发现[4-5]，急性脑出血后存在血肿后位效应，致微血管受压，脑组织移位，缺血半暗带及再灌注损伤，引起严重的神经功能缺损；而且还引起一些炎症因子的高表达，血肿分解后释放毒素，如自由基、凝血酶，这些炎症因子参与脑出血后脑水肿及脑损伤的病理生理过程，颅内压升高，自由基大量堆积，导致神经细胞膜凋亡损伤，使脑出血症状变得更加复杂，影响预后和转归。对高血压脑出血的治疗临床多以外科为主，大量文献报道，高血压脑出血发病后20～30min大部分血肿形成，83%的扩大在6h，血肿形成6～12h后周围组织出现水肿、坏死[5]。因此，在治疗中应用最小的创伤来及时清除颅内血肿，积极有效控制脑水肿、降低颅内压、清除自由基、保护周围脑组织以及促进神经功能恢复是其治疗的关键。
随着医学科技的不断发展，微创颅内血肿清除术在CT引导下进行穿刺，穿刺精准，可以避开重要的神经组织，避免造成二次损伤，对脑组织损伤轻微。该方法具有操作简变、安全、快速，创伤小、费用少，不需要全身麻醉，手术时间短、交叉感染机会小、术后恢复快等优点。不但可以应用脑深部的小血肿，且对高龄、不耐受全麻开颅手术的患者也可达到一定的治疗目的。运用亚低温治疗高血压脑出血患者，通过降低局部组织的温度来降低脑组织的氧耗量，将脑血流量和脑细胞代谢维持在正常水平，从而保护血脑屏障，减轻脑水肿，有效避免内源性毒性产物对患者脑组织的进一步损伤，促进脑细胞结构和功能修复等[3]。
临床结果显示，颅内血肿微创清除术联合亚低温治疗高血压脑出血，有利于患者的神经功能恢复，有效减轻各种因素对脑的损伤，提高治愈率，降低恶化率和死亡率，减少后遗症，提高生存质量，是一种多种途径治疗脑出血较为理想的方法。
参考文献：
[1]宋洋,崔益细,万青,等.高血压脑出血的外科治疗[J].中国神经外科疾病研究杂志,2004,3(4):325-327.
[2]中华医学会全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):370-380.
[3]中华神经科学会.脑卒中患者神经功能缺程度评分标准(1995)[J].中华神经科杂志,1996,29(6):381-383.
[4]南光贤,杨艺敏,王岩,等.微创穿刺清除术治疗脑出血10例临床分析[J].中风与神经疾病杂志,2002,19(2):118-119.
[5]李华.亚低温疗法对高血压脑出血术后早期C反应蛋白的影响[J].中国医药指南,2012,10(3):113-114.
论文作者:宋学良,代文光,李良慧,冯玥,罗伟奇
论文发表刊物:《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿
论文发表时间:2016/3/22
标签：血肿论文; 脑出血论文; 患者论文; 颅内论文; 高血压论文; 低温论文; 对照组论文; 《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿论文;