江苏省江阴市长泾医院 214411
摘要：目的：对我院开展腹腔镜辅助下结直肠手术（laparoscopic-assisted colon resection，LACR）的分析，探讨基层医院开展腹腔镜辅助下结直肠手术的可行性，为基层医院开展腹腔镜辅助结直肠手术提供参考。方法：系统回顾与分析本院2012年02月至2015年08月收治的11例腹腔镜辅助下结直肠手术患者的临床资料。结果：所有患者都成功施行手术。其中结直肠癌8例，结直肠腺瘤3例；手术时间：90-240min，平均151min；术中出血量80-300ml，平均170ml；结直肠癌手术切缘均阴性，清扫淋巴结0-12枚，平均6.1枚；肛门排气时间38-59小时，平均43.2小时；保留导尿拔除时间3-7天，平均4.27天；术后住院8-22天，平均11.9天。除一例切口感染以外，无其它手术并发症发生。术后随访未有复发和转移及切口种植病例。结论：在基层医院开展腹腔镜辅助下结直肠手术创伤小，术后恢复较常规手术快，术后管理相对简单，但需严格手术操作流程（全直肠系膜切除术TME[Total Mesorectal Excision]，全结肠系膜切除术CME[Complete Mesocolic Excision]），保护血管神经，严格无瘤操作原则，增加训练，提高手术熟练度，积极术后管理，减少并发症发生。
关键词：基层医院；腹腔镜；结直肠疾病；手术；体会
目前，随着生活水平的提高及人们饮食结构的改变，结直肠疾病特别是结直肠癌呈高发趋势，外科手术仍是治疗结直肠疾病的有效手段。1991年Jacobs等首次报道在腹腔镜下行结肠切除用来治疗直肠癌以来，腹腔镜结直肠手术因其先天的微创优势得到了快速发展，并得到广泛认可，作为基层医院的我们也进行了一些有益的尝试，现报告如下。
1.对象与方法
1.1对象
本院2012年02月至2015年08月收治的11例腹腔镜辅助下结直肠手术患者，除一例脑梗塞后六年后遗行动不便KPS评分60分以外，其余病例KPS评分≥80分。其中男性6例，女性5例。年龄52-79岁，平均年龄69岁。其中结直肠癌8例，结直肠良性病变3例。8例结直肠癌中降结肠癌1例，乙状结肠癌3例，直肠癌4例；TNM分期I期1例，IIa期2例，IIIa期1例，IIIb期4例；Dukes分期A期1例，B期2例，C期5例。所有病例无明显手术禁忌症。
1.2手术方法
术前常规准备与普通开腹手术相同，均使用气管内插管麻醉。左半结肠及直肠手术取截石位，右半结肠手术取平卧位。于脐孔穿刺并建立CO2气腹（压力13-15mmHg），根据病变部位选择其余切口位置，如为左半结肠、乙状结肠及直肠切除术则于右下麦氏点为主操作孔，如为右半结肠则取左侧腹部脐平腹直肌外缘交点为主操作孔，作12mm切口插入12mm一次性Trocar，其余二孔位于右侧腹脐平腹直肌外缘及反麦氏点，除主操作孔以外其余操作孔均置入5mm Trocar一只。超声刀分离腹膜间隙并游离系膜血管，术前考虑为恶性肿瘤，按TME及CME手术原则，沿Toldt`s间隙进行分离，做到全系膜切除，下切缘距肿瘤边缘一般5cm，至少2cm（超低位保肛），注意保护双侧输尿管、生殖神经、腰背交感神经。如为左半结肠、乙状结肠及直肠手术，予耻骨上作5cm横行小切口，将病变肠管拉出体外切除，在近端肠管内置入吻合器蘑菇头，回纳入腹腔，关闭切口，再次建立气腹，扩肛后从肛门内置入吻合器，在腹腔镜直视下完成吻合。如为右半结肠手术则于右侧腹作一5cm纵开小切口，拉出病变肠管，在体外完成切除吻合后回纳入腹腔。
2.结果
2.1 手术及术后恢复情况
所有患者均腹腔镜辅助下手术成功，无中转开腹病例。手术时间：90-240min，平均151min；术中出血量80-300ml，平均170ml；结直肠癌手术切缘均阴性，清扫淋巴结0-12枚，平均6.1枚；术后除一例脑梗塞后遗症活动受限病人外均于术后24小时下床活动，肛门排气时间38-59小时，平均43.2小时；保留导尿拔除时间3-7天，平均4.27天；术后住院8-22天，平均11.9天。术后肛门括约肌功能尚可。
2.2近远期并发症情况
一例病人术后出血辅助切口部份裂开，经扩创缝合，积极换药后恢复良好，无其它近期并发症出现。随访时间1-44月，其中1例术后25月死于腹腔广泛转移，1例术后17月出现肺转移，1例术后13月出现肝转移，无其它转移病例，未出现复发及切口种植病例，肛门括约肌功能良好。
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3 讨论
腹腔镜手术因其创伤小、出血少、并发症少、美容效果好，越来越受到患者欢迎，目前已广泛应用于临床；腹腔镜下胃肠道手术因其胃肠功能恢复快、围术期管理相对简单、住院时间短等优势在基层医院也逐渐得到了开展。目前，腹腔镜结直肠手术已成为腹腔镜消化道外科中最成熟的手术之一[1]。Krane等[2]经过长期的对比实验研究认为：腹腔镜直肠癌手术较传统开腹手术在全直肠系膜切除术（TME）中更具有优势；该术式术中出血，术后胃肠道功能恢复时间，住院时间较传统开腹手术明显减少；淋巴结清扫范围、肿瘤切缘范围等短期效果无明显差异，但长期预后效果仍需进一步研究。上述11例病例除手术时间以外，术中出血量、肛门排气时间、术后下床活动时间、术后住院时间较传统手术有较明显的优势。
经过我院开展的11例腹腔镜辅助结直肠手术，我们总结了一些此手术在基层医院开展的体会：
3.1 适应症
早期的LACR适应症局限于DukesA、B期，随着腹腔镜外科手术器械及手术技巧的不断发展，手术适应已放宽至DukesC期，甚至DukesD期的姑息手术[3]。但限于基层医院的技术条件等特殊因素，我们认为基层医院开展LACR适应症方面如有以下情况应慎重考虑：①TNM分期III期以上，Dukes分期C期以上。②肿瘤较大（直径大于6cm），浸润周围组织。③梗阻严重或已穿孔行急诊手术。④有其它手术全麻禁忌症。开始开展此项手术需要术者有开腹手术基础，可先从良性病变开始，有了一定基础后选取肿瘤小、早期病变、一般情况良好的恶性病例；先从右半结肠、左半结肠、乙状结肠或直肠上段病例开始，熟练后再选取直肠下段病例。如此循序渐进。一般认为LACR的学习曲线在50例左右[4]。
3.2 辅助切口的应用
根据肿瘤的不同部位取相近的辅助切口4-5cm，将病变肠管拖出后行切除及吻合，可降低手术难度，缩短手术时间，节约治疗费用，因切口较小，术后对患者影响较少，恢复也较快。我们全部病例全部采用辅助切口，节省了手术时间，降低了手术难度，术后恢复较传统手术优势明显。术中应用切口保护套，能有效防止切口种植转移。
3.3 切口肿瘤种植的预防
切口肿瘤种植转移包括穿刺孔及辅助切口，针结以上情况，我们采取了以下措施：①术中严格无瘤操作，减少对肿瘤的挤压。②保证Trocar与腹壁的固定，减少Trocar术中脱出。③辅助切口应用切口保护套，避免切除的肿瘤与切口相接触。④解除气腹时先排尽气体，后取出Trocar。⑤手术结束前应用温蒸馏水冲洗腹腔及切口。本组病例无一例发生切口种植转移。
3.4 肛门指诊
低位直肠癌时，当应用Endo-GIA夹闭远端肠管后，在击发切断肠管前应用肛门指诊不仅可明确肠管夹闭是否完全，并且能明确肿瘤远端是否有残留。当吻合完成后再次进行肛门指诊，可明确肿瘤是否切除完整及吻合口完整性。我们认为还是非常有必要的。
3.5 术中解剖的认识：
解剖对手术的重要性不言而喻，腹腔镜下因与直视有明显不同，熟悉镜下解剖是完成腹腔镜手术的基础。镜下对肾前筋膜、Toldt`s筋膜、骶前间隙、邓氏筋膜、生殖神经、输尿管等的辨认犹为重要，手术需保证在解剖间隙中进行，避免在自创间隙中手术[5]。这样不仅能减少出血、避免损伤其它重要脏器，且能缩短手术时间，避免不必要的操作，对提高术者信心有相当帮助。
综上所述，只要具备一定条件，熟悉开腹手术，有熟练的腹腔镜操作技术，选择适当的病例，在基层医院开展LACR是完全可行的。同时，应当遵行循序渐进的原则，不盲目冒进，不因微创而微创，忽视了操作规范，术中应严格遵守TME、CME的操作规范，保证手术质量的前提下实施微创操作，减少患者痛苦。我们认为：在结直肠手术规范化操作的前提下，LACR在基层医院必将得到广泛开展。
参考文献：
[1]中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组，中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组，腹腔镜结肠直肠癌根治手术操作指南（2006版）[J].外科理论与实践，2006，11（5）：462.
[2]Krane MK，Fichera A.Laparoscopic rectal cancer surgery：where do we stand[J].World J Gastroenterol，2012，18（46）：6747-6755.
[3]周总光，于永扬，李 立，等.腹腔镜全直肠系膜切除保肛治疗低位直肠癌.中国微创外科杂志，2004，4：85-87.
[4]郑民华，我国腹腔镜结直肠手术的现状与评价.中国微创外科杂志，2003，3：4-5.
[5]韩方海，詹文华，张肇达，等.与结肠癌、直肠癌根治手术有关腹腔和盆腔筋膜及其间隙[J].中国现代手术学杂志，2003，7（4）：316-320.
论文作者:赵淼
论文发表刊物:《健康世界》2015年24期
论文发表时间:2016/3/16
标签：手术论文; 直肠论文; 切口论文; 术后论文; 腹腔镜论文; 结肠论文; 病例论文; 《健康世界》2015年24期论文;