孙茂 罗文辉 黄丙川
（山东威海解放军第四零四医院肝胆外科 山东威海 264200）
【摘要】 经皮肝穿刺微波消融(PMCT)是目前不能手术的肝恶性肿瘤患者的有效局部治疗方法之一。对于不易消融的高危病灶，如邻近膈肌、消化道、肝门大血管或胆管及肝包膜的病灶，由于无法清晰分辨病灶及容易损伤紧邻组织器官，PMCT的严重并发症发生率高、局部复发率高，且死亡率增加。目前高危部位肝癌PMCT治疗有诸多探索，包括联合辅助技术、采用新的引导技术、联合其他局部治疗，以期在保证安全治疗的同时提高疗效。这些探索有望增加高危部位PMCT的治疗指征，使更多患者获益。本文主要对高危部位肝恶性肿瘤的微波消融治疗进展作一综述。
【关键词】肝癌 微波消融 高危部位
【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）02-0093-02
【Abstract】Percutaneous microwave coagulation (PMCT) of local treatment is the most effective methods in unresectable liver cancer at present. For the difficult ablation of high-risk lesions, such as focus close to the panbiediaphragm, gastrointestinal, hepatic portal or liver capsule, because unable to distinguish lesions clearly then easy to damage adjacent tissues or organs, thus PMCT has high incidence of severe complications and local recurrence rate and mortality. There is many explores about liver PMCT of high-risk lesions at present, including the United assistive technology, using a new boot technology, combined with other local treatments, in order to ensure the safety and improve the efficacy of treatment. These explorations will enlarge indicatio curative of the PMCT to high-risk lesions, so that more patients benefit. This paper focuses on PMCT of high-risk lesions progress are reviewed.
【Key words】liver cancer microwave coagulation high-risk lesions
手术切除及肝移植是肝癌患者根治性治疗的主要选择，但由于肝癌患者多同时合并肝硬化或其他心肺疾病、肝外转移及供体来源受限，仅有5%～15%的患者适合手术切除或移植。经皮微波消融((PercutaneousMicrowave CoagulationTherapy, PMCT)安全、微创、局部控制率佳，在不可手术肝癌的治疗中应用广泛。但由于PMCT技术自身的局限性，尤其是B超引导下经皮微波消融治疗高危病灶［1-3］，PMCT相关严重并发症、局部复发(local tumor recur-rence，LTR)及死亡率增加，很多学者将其视为治疗禁忌。但鉴于14.1%～48.4%的肝脏恶性肿瘤为高危病灶，23.4%～34.7%肝癌患者病灶位于高危部位，高危病灶的PMCT值得探索。
目前高危病灶PMCT治疗取得了诸多进展，包括联合辅助技术、采用新的引导技术、联合其他局部治疗等，以期在保证安全治疗的同时提高疗效。而本文主要对高危部位肝恶性肿瘤的微波消融治疗进展作一综述。
1 人工胸水
通过向胸腔内注入5%葡萄糖溶液形成人工胸水(artifi-cial plural effusion)，5%葡萄糖注液体由于其非离子导电性优于生理盐水。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆人工胸水易于诱导，成功率可以达到100%;推开肺组织，超声分辨率提高88.0%～95.1%。该辅助技术的主要并发症为轻度的咳嗽、呼吸困难、血氧饱和度下降，术中行血氧饱和度、生命体征监测及给氧。
2 人工腹水
人工腹水诱导方法同人工胸水，旨在保护病灶邻近器官，防止热损伤。应用人工腹水技术可以形成病灶与膈肌、消化道之间安全距离，提高超声分辨率，减少膈肌、消化道损伤及右肩疼痛(0～5%)。
3 间接进针与针道消融
通过采用间接进针靶病灶(微波针经过一段非癌组织到达靶病灶)、缓慢退针、针道消融，必要时结合人工腹水技术，可以取得与非肝包膜下病灶PMCT相当的疗效。
4 血流阻断与胆道灌注
在邻近血管且≤3.5cm病灶微波过程中，辅以肝静脉/门静脉球囊阻断术(percutaneous balloon occlusion，PBO)，诱导成功率为98.3%(57/58)。通过短暂阻断肝血流，可以减少局部热量散失，较同等大小病灶远离大血管组，取得了相当的疗效。
PMCT术后胆道严重并发症并不多见，但肝门大胆管周围病灶PMCT严重并发症明显增加，且可继发胆道感染、梗阻性黄疸、胆汁性腹膜炎和致死性胆汁胸腔瘘。经ENBD管行胆管内冷却液体灌注辅助PMCT，减轻PMCT过程中胆道热损伤。尽管胆管内灌注有一定局限性和不足，但是作为一种技术探索，对于有必要行肝门病灶PMCT的患者能减少胆道损伤，提高安全性，具有应用价值。
5 新的引导技术
5.1 CT Kim等［4］对15例距肝包膜＜1cm、平均1.8cm大小的膈下病灶进行胸腔外直接经肝PMCT，单次完全消融率为86.7%，无严重并发症。该研究局限于单中心的小样本，且需多次穿刺，增加种植风险，但基于清晰分辨病灶，膈肌损伤率低，且治疗过程安全。
5.2 对比增强谐波超声 对比增强谐波超声(contrast-en-hanced ultrasound，CEUS)能较好诊断、鉴别诊断及评估PMCT治疗后的疗效。目前，稳定性提高的二代造影剂(Sonazoid)使病灶分辨率达到96%～100%，减少了造影剂的使用次数，延长了病灶定位时间，对部分病灶实现了完全消融。但是，CEUS的分辨率并不一定为100%，此时应选用CT引导。但对邻近周围组织的病灶，CT引导无法分离邻近组织来减少热损伤。
5.3胸腹腔镜B超引导下经皮PMCT是最为微创、简洁、高性价比的局部治疗。腹腔镜下PMCT对比人工腹水辅助经皮PMCT，具有治疗次数少、安全消融边缘更大、局部复发率低、直视病灶、直接处理术中并发症等优势，对于＞2cm病灶的治疗疗效明显优于人工腹水辅助经皮PMCT。但值得注意的是腹腔镜下PMCT是人工腹水辅助经皮PMCT的一种补充，而不是直接的替代。
6 联合PEI与TAE
对难处理病灶，在PMCT前联合经皮乙醇注射(percutane-ous ehtonal injection，PEI)，相对于单独PMCT组可以增加局部控制率。经动脉栓塞(TAE)或经动脉灌注化疗栓塞(TACE)联合PMCT，可对肝细胞癌产生局部缺血，减轻血管热沉作用，减少穿刺次数，提高局部控制率。
7 总结
高危病灶曾是PMCT治疗禁忌。但随着学科发展，通过选择合适的患者，灵活应用PMCT技术，降低了高危病灶PMCT的严重并发症发生率及局部复发率，提高了疗效，对肝癌的治疗具有重要意义。未来，对于肝癌的PMCT局部治疗需进一步探索PMCT技术自身的发展，同时改进PMCT治疗针，提高患者术中的可操作性，降低术后的并发症发生率。
参考文献
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论文作者:孙茂,罗文辉,黄丙川
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第2期
论文发表时间:2014-4-4
标签：病灶论文; 局部论文; 肝癌论文; 并发症论文; 腹水论文; 微波论文; 技术论文; 《医药前沿》2014年第2期论文;