铜陵市第三人民医院 安徽 铜陵 244000
【摘要】双相情感障碍指兼有心境变高和变低两极性特点,是心境在正常 、高涨( 躁狂) 、 低落( 抑郁)之间往返摆动。现ICD-10将存在两次及两次以上的躁狂发作也归类为双相情感障碍，双相情感障亦是精神科常见病, 多发病 ,具有高患病率, 高复发率, 高致残率( WHO 列为十大致残疾病) ,高死亡率和高同病率特点 。双相情感障碍临床症状复杂,与很多精神疾病 ,尤其是抑郁症、精神分裂症相混淆, 极易造成漏诊和误诊。谵妄性躁狂（delirious mania）为心境障碍中躁狂发作的一种特殊表现形式。发作极为严重时，出现意识障碍、思维不连贯、行为紊乱而毫无目的性，呈现极度兴奋，伴冲动行为，可有短暂的幻听及妄想症状。
【关键词】谵妄性躁狂 辅助检查 治疗
报道谵妄性躁狂一例，为临床诊断及鉴别诊断提供资料。
方法：观察并诊治谵妄性躁狂一例。患者，男，25岁，住院号：7063。患者四年前在外打工时出现眠差、易激惹、心情愉快，疑人害等症状，曾于2011在我院住院治疗，诊断为“精神分裂症”，给予利培酮2mg中晚治疗，好转出院，在外能打工，于2014年5月份再次出现类似情况，入住我院，诊断：“精神分裂症”，给予氟哌啶醇10mg肌注BID控制急性期症状，针剂治疗2天后患者出现兴奋话多、行为活动多、要求多、爱管闲事等症状，给予口服药利培酮后调整为喹硫平及丙戊酸钠治疗，好转出院，出院后能在外打工，于2015年四月份再次出现眠差、疑人害等症状，于4月21日家属送来我院住院治疗，入院时患者接触不合作，问话不答，情绪不稳，大喊大叫，言语凌乱，无法理解，行为冲动，无法有效交流。入院后予以氟哌啶醇10mg肌注BID控制急性期症状，两天后再次出现兴奋话多，自觉头脑反应快，心情愉悦，行为活动多，要求多，纳差等症状，精神科检查：意识清，接触主动合作，问答基本切题，未引出明显幻觉妄想，思维联想加快，自觉头脑反应速度快，聪明，有本事，什么事都能做，话多，到处找人说话，别人不理他，跟着其他病友后面讲，心情愉悦，整天笑嘻嘻的，注意随境转移，行为活动多，一会跟着电视上面唱歌跳舞，一会要给病房帮忙打扫卫生，自知力丧失，认为自己没病，来这是指导医生护士工作的。三级查房后给予修正诊断为“双相情感障碍目前为伴有精神病性症状躁狂发作”，给予喹硫平渐加量至500mg/d及碳酸锂渐加量至1.0g/d联合治疗，症状一直未控制，仍表现为一个典型的躁狂发作症状：兴奋话多，行为活动多；并伴有纳差症状。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆于5月04日患者开始出现行为紊乱，在病房到处磕头，称这里人都是长辈，这里是家，时无故自泣，给予查体示四肢肌张力正常，未引出病理性阳性体征，给予心肌酶平、血锂测定及血常规检查，结果示：血锂0.82mmol/L，血常规未见明显异常，心肌酶谱：α-羟丁酸 201U/L，肌酸激酶 620.3U/L 乳酸脱氢酶274.8U/L，余无明显异常，担心血锂在体内蓄积引起锂中毒，给予碳酸锂减量，夜间几乎不睡，出现对着窗外喊“老婆、孩子”（患者未婚未育），劝说效果差，5月5日患者症状仍未改善，并进一步加重，在大厅里无故学狗爬、学狗叫，行为紊乱，时有冲动现象，于5月8日患者出现体温升高，查血常规示白细胞14.3 *10^9/L，中性粒细胞12.6 *1O^9/L，给予胸片、尿常规、腹部B超、头颅CT检查未见明显异常，请综合科会诊后给予头孢哌酮舒巴坦2.0+氯化钠250ml静脉输液Bid抗炎治疗，并予以5%葡萄糖500ml+维生素c2.0+维生素B6200mg静脉输液补充能量，于05月09日复查心肌酶谱示：肌酸激酶 1159.2U/L，查体四肢肌张力正常，未引出明显病理性阳性体征，患者在病房大声哭泣，问之说：“不愿意做人，做人太苦，做狗都好，村子里人都被妈妈害死了，自己想救人的，他们都在我肚子里做东西，做凳子，做桌子。”思维几近破裂，并出现幻视，称看到地上，墙上到处都是麒麟，并存在定向力障碍，不知道现在是上午还是下午，不知道这是什么地方，说自己叫豆豆，今年7岁，称医生是老师。急查头颅CT未见明显异常。请神经内科会诊排除脑器质性疾病，患者肌酸激酶增高跟患者过度兴奋有关，明确排除脑器质性疾病后予以MECT治疗6次好转，好转后予以利培酮1mg中晚，喹硫平300mg中晚，丙戊酸钠0.4g早中晚维持治疗，共住院52天“痊愈”出院。
讨论：双相情感障碍的躁狂相在临床较常见，但很容易被误诊，谵妄性躁狂属于躁狂发作的极端形式，更容易被误诊，本例患者就被曾被误诊。谵妄性躁狂在临床还是极少见的，谵妄性躁狂的患者因过度兴奋而导致机体能量的耗竭，从而出现意识障碍并出现谵妄状态，在这种状态下病人的血象可能会出现一定变化（本例患者就出现了血象升高，但找不到感染源，可能跟机体处于应激状态有关），容易让人怀疑重度感染而引起谵妄，并且因为患者的过度兴奋，活动增加，患者的心肌酶谱会显著升高，容易让人误诊为恶性综合征。本例患者是以精神病性症状入院的，经氟哌啶醇针剂治疗后精神病性症状很快消失，出现一个典型躁狂发作症状，躁狂症状持续10天后开始出现谵妄状态，当时的体检肌张力是正常的，故排除恶性综合征，患者血象变化是在谵妄状态之后出现的，故排除重度感染引起的谵妄。谵妄性躁狂因一段时间躁狂发作后由于过度耗竭而导致意识障碍<2>，故本例患者诊断为：“谵妄性躁狂”。
结论：谵妄性躁狂在临床上出现率很低，临床上需格外注意诊断及鉴别诊断，本例患者首先出现的是精神病性症状，掩盖了躁狂症状，氟哌啶醇针剂治疗后躁狂症状显现出来，由于纳差及活动过度导致机体耗竭进而发展成为谵妄状态。结合患者的既往病史、辅助检查及治疗后的情况支持谵妄性躁狂的诊断，在治疗上需积极的对症支持治疗并控制躁狂症状。
参考文献：
郝伟主编 精神病学，第四版 北京：人民卫生出版社，2002,73
沈渔邨主编 精神病学，第四版 北京：人民出版社，1995,205
论文作者:夏金波 赵来田 刘赟,薛武 孙斌
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第11期
论文发表时间:2016/10/21
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