摘要：随着生活水平的提高，冠心病的发病率和死亡率在逐年增加，预防和治疗冠心病成为研究的首要任务。中药治疗冠心病对患者远期康复效果明显，不良反应小，副作用低，预后较好。本例患者治疗上运用破格救心汤之回阳救逆法，对冠心病终末期的康复治疗效果显著。
关键词：中药；冠心病；康复治疗
[abstract] With the improvement of living standards，the incidence of coronary heart disease and mortality in increase year by year，the prevention and treatment of coronary heart disease（CHD）become the primary task of the research.Chinese medicine treatment of coronary heart disease in patients with long-term rehabilitation effect is obvious，less adverse reaction，low side effect，prognosis is good.The patients were treated using abnormality is delivered the heart soup back to Yang inverse method，on the rehabilitation treatment of coronary heart disease，end-stage effect is remarkable.
[Key words]traditional Chinese medicine；Coronary heart disease（CHD）；Rehabilitation treatment
冠心病发展至终末期，心之体用俱损，脏腑功能失调，导致心衰。心肾阳虚、肺肝血瘀是心衰的病机关键。近年来，随着医疗技术的提高，一些常见的心血管疾病的发病率及死亡率有所控制，但冠心病心衰的发病率却日益增高，尤其是我国步入老龄化阶段，冠心病心衰的发病率逐年增高，其五年内的死亡率相当于恶性肿瘤。因此，冠心病的康复治疗具有重要意义，中医合理的辨证论治，采取有效的治疗方案，积极改善症状，提高患者生存治疗。本文对破格救心汤加减治疗冠心病心衰的康复治疗进行分析。
1 典型病例
张某，女，64岁。因“阵发性胸闷半年，加重伴双下肢轻度水肿1个月”就诊。半年前患者因劳累后出现胸闷，就诊于当地医院，经心电图等相关检查诊断为慢性肺源性心脏病，给予对症治疗后症状好转。近1个月来，胸闷症状加重，伴双下肢轻度水肿，夜间阵发性呼吸困难，气短，乏力，汗出，口唇紫暗，畏寒，手足凉，饮食可，睡眠差，小便清长，大便正常。舌质暗，苔滑腻，脉沉细。查血压110/70mmHg，心浊音界向左移位1cm，心率90次/分，律整，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。心脏彩超（7月3日）示：左室舒末径64mm，EF31%。左室腔内肌小梁增多，肌小梁较厚处8mm，致密化心肌厚5mm。超声诊断：双房、左室增大，左室腔内肌小梁增多，室壁搏动弥漫性减弱，肺动脉压力增高，左室收缩及舒张功能减低，二尖瓣轻-中度返流，三尖瓣轻度返流。综合脉症分析，辨证属心衰之心肾阳虚，血瘀水停，给予温阳化瘀利水治法，方用破格救心汤加减，处方：制附子，山萸肉，生龙骨，生牡蛎，磁石，高丽参，麝香，紫石英，降香，丹参，砂仁，茯苓，泽泻，牵牛子，生大黄，酸枣仁。5剂水煎服。
二诊：患者自述期间未服西药利尿药，胸闷症状有所缓解，诸症好转，夜间呼吸困难减少，双下肢水肿减轻，原方加商陆，木香，牵牛子。7付水煎服。
三诊：患者自述无明显胸闷，诸症明显减轻，无双下肢水肿，复查心脏彩超示（7月20日）：左室舒末径59mm，EF44%。超声诊断：左心增大，室壁运动欠协调，主动脉弹性减退，二尖瓣轻度返流，左室舒张功能减低，左室收缩功能减低。该患者心脏彩超较前好转，EF由31%恢复至44%，未致密化肌小梁消失。依前方继服5剂以巩固疗效。
2 讨论
心衰是心之体用俱损，血运不畅，进而导致诸脏腑功能失调的一种全身性疾病，属急、危、重证。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆心衰虽是现代医学病名，在中医古籍中也有记载，最早可见于西晋王叔和所著《脉经》，《脉经?脾胃部第三》曰 “心衰则伏，肝微则沉，故令脉伏而沉”。论述了心衰的脉证。心衰的临床表现如气短，喘促，夜间不能平卧，水肿等在《内经》中有明确记载。“水在心，心下坚筑、短气，是以身重少气也。夫水者，循津液而流也。肾者水脏，主津液，主卧而喘也。”《素问?藏气法时论篇第二十二》指出：“肺病者，喘咳逆气，肩背痛，汗出……虚则少气不能报息；肾病者，腹大胫肿，喘咳身重。”论述了心衰的症状及发病相关脏腑。黄永生教授认为心衰的病因多为心病日久所致[1]，亦可由肺、肾疾日久所致，发展到老年心衰，其病机关键是心肾阳虚、肺肝血瘀。辨证分为本虚，标实，本虚为气虚，阳虚，阴伤，气阴两虚或阴阳俱损；标实为气滞，血瘀，水结。临床上常为虚实夹杂，治宜标本兼治。
本例患者为老年女性，年老体弱，既往肺心病病史半年，久病必虚，综合患者胸闷，双下肢水肿，夜间阵发性呼吸困难，气短，乏力，汗出，畏寒肢冷，小便清长等症状，可明确其主要病机为心肾阳虚；久病必瘀，血瘀导致气血运行不畅，则胸闷，气短，乏力，口唇舌质紫暗；患者素体阳虚，日久心阳不振，心阳不能温煦肾阳，则畏寒肢冷，小便清长；《素问?逆调论篇第三十四》曰：“夫不得卧，卧则喘者，是水气客也”，饮停心下，则出现夜间阵发性呼吸困难，双下肢水肿。针对以上病因病机，应从益气温阳，化瘀利水角度论治，采用李可破格救心汤[2]加减治疗，取得较好疗效。临床上有大量研究证实运用破格救心汤治疗老年心衰效果显著[3、4]。本方最早见于《伤寒论》四逆汤，由四逆汤和参附龙牡救逆汤及张锡纯来复汤加减而来，原方重用附子、山萸肉，增强温阳救逆之功效，另加麝香以醒神开窍。对于附子的用量使用，临床也有相关研究报道[5]，在辨证准确的情况下，治疗危难重症时，可以重用附子以挽外脱之阳气，但在慢性心衰患康复治疗中，小剂量附子有效的情况下，增加附子用量不一定与效果成正相关，反而增加其毒副作用。本方中附子用量为15g，即达到了温阳之效，又使温阳而不伤阴；“附子无干姜不热”，但如果心动过速，阴虚有热者不用干姜。方中重用山萸肉，认为山萸肉“大能收敛元气，固涩滑脱，收涩之中，兼条畅之性，故又通利九窍，流通血脉，敛正气而不敛邪气”[2]，在补阳的同时配以酸敛收涩之山萸肉以顾护阴精，助附子敛阳救逆。高丽参益气生津以回阳，与山萸肉配伍，阴阳互根，滋阴与温阳同用，敛火以归元；龙骨、牡蛎固涩肾精，收敛元阳；佐以磁石吸纳下降，维系阴阳，性寒镇火。本方中加入紫石英更助收敛固涩之意。麝香：《中药大辞典》载：“现代药理实验研究证实，小量麝香对中枢神经系统、呼吸、循环系统均有兴奋作用。对心衰、呼吸衰竭、血压下降、冠心病心绞痛发作，均有可靠疗效。”麝香最大用量0.3g，辛香走窜之力非常强，孕妇禁用，对于脑血管疾病，出血性中风、缺血性中风醒神开窍作用显著。本方中还加入降香、丹参、砂仁以活血行气，治疗心腹诸痛；茯苓、泽泻、牵牛子淡渗利水；大黄泻下；酸枣仁养心安神。全方共奏温阳化瘀利水之功效。
在临床康复治疗过程中，采用破格救心汤加减对老年慢性心力衰竭进行治疗，患者二诊症状明显好转，仍有夜间呼吸困难，双下肢水肿症状，在原有方剂中加商陆，木香，牵牛子以加强行气利水之功效。三诊症状较前均有好转，无水肿，无呼吸困难，心脏彩超结果证实疗效可靠。依前方继服5付后，病情平稳。表明采用破格救心汤加减对心衰康复治疗效果显著。
中医治已病防未病的理念越来越受到人们的接受。对于冠心病的康复治疗越来越应尽早进行，持续运用中医辨证论治的方法进行中药治疗，探索中药对冠心病患者的康复治疗，有助于提高患者生活质量，降低死亡率。本方从破格救心汤对冠心病康复治疗进行分析，但仍需要大量的临床随机对照研究，为中医药发展提供有力依据。
参考文献
[1]黄永生，心衰论治[J].湖南中医药导报，2000，6（9）：3-5.
[2]李可.李可老中医急危重症疑难病经验专辑[M].太原：山西科学出版社，2006：1-17.
[3]黄臻.破格救心汤治疗心力衰竭应用体会[J].医学信息，2011，7：3430
[4]何永峰.破格救心汤加减治疗心肾阳虚型难治性心衰 64例[J].辽宁中医杂志，2009，36（4）：568-569
[5]陈官男，周智文，李建汉，等.不同附子剂量破格救心汤治疗难治性心衰的临床研究[J].中国中医急症，2012，21（1）：8-9.
第一作者：谢婷婷（1991-），女，硕士研究生，中医内科学（心病方向）；长春中医药大学附属医院心病中心副主任。
通讯作者：郭家娟，女，硕士研究生导师，长春中医药大学附属医院。
论文作者:谢婷婷,于伟宏,郭家娟（通讯作者）
论文发表刊物:《航空军医》2017年第17期
论文发表时间:2017/11/10
标签：心衰论文; 冠心病论文; 附子论文; 水肿论文; 患者论文; 胸闷论文; 症状论文; 《航空军医》2017年第17期论文;