1长沙市中医医院（长沙市第八医院）麻醉科 湖南长沙 410100；
2湖南中医药大学中医学院 湖南长沙 410208
【摘 要】目的：探讨超声引导下额神经阻滞复合右美托咪定麻醉在脑室钻孔引流术的麻醉效果和预后。方法：选择我急诊行额角脑室钻孔引流术的患者98例，随机分为治疗组和对照组。治疗组给予超声引导下额神经阻滞复合右美托咪定麻醉，对照组予以局部麻醉联联合舒芬太尼5-15ug 0.01-0.03ug/kg加咪达唑仑1-2mg 0.015-0.03mg/kg。动态观察两组手术过程的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、动脉血氧饱和度（SpO2）。通过Ramsay评分比较两组患者镇静程度。运用GCS评分和不良事件评价两组患者预后。结果：两组MAP和 SpO2比较均无统计学差异，治疗组手术过程中HR比对照组更低且平稳；两组Ramsay评分有统计学差异；两组安全性无统计学差异；GCS评分有统计学差异，但不良事件比较无统计学差异。结论：超声引导下额神经阻滞复合右美托咪定麻醉镇静程度好，镇痛效果佳，安全性高，可改善预后，适合额角脑室钻孔引流术。
【关键词】脑室出血；额神经阻滞麻醉；右美托咪定；额角脑室钻孔引流术
Application of ultrasound-guided inferior frontal nerve block combined with dexmedetomidine anesthesia in ventricular drilling and drainage
Xianke Zhou1，Hao Liang2，Jun Chen1，Yuan Tang1，Jinchuang Liu1
1.Department of Anesthesiology，No.8 Hospital of Changsha，Changsha，Hunan Province，410100
2.School of Chinese Medicine，Hunan University of Chinese Medicine，Changsha，Hunan 410208
Abstract:Objective：To investigate the anesthetic effect and prognosis of ultrasound-guided inferior frontal nerve block combined with dexmedetomidine anesthesia in ventricular drilling and drainage. Methods：98 patients with ventricular drilling and drainage in emergency were randomly divided into treatment group and control group. The treatment group was treated with ultrasound-guided occipital nerve block and dexmedetomidine anesthesia. The control group received local anesthesia combined with sufentanil 5-15ug and midazolam 1-2mg.The mean arterial pressure（MAP），heart rate（HR）and arterial oxygen saturation（SpO2）of the two groups were dynamically observed. The sedation degree of the two groups was compared by Ramsay score. GCS scores and adverse events were used to evaluate the prognosis. Results：There was no statistical difference between the two groups of MAP and SpO2. The HR of the treatment group was lower and more stable than that of the control group during the operation；The Ramsay scores of the two groups were statistically different，while there was no significant difference in safety；The GCS score was statistically significant，but there was no statistically significant difference in adverse events. Conlusion：Ultrasound guided inferior frontal nerve block combined with dexmedetomidine anesthesia，has better sedation and prognosis，and high safety，suitable for ventricular drilling drainage.
Keywords：Intraventricular Hemorrhage；Occipital Nerve Block Anesthesia；Dexmedetomidine；Ventricular Drilling and Drainage
脑室出血具有极高的致残率、病死率，是急性出血性脑血管病最为严重的类型之一，约占其50%左右[1]。脑室钻孔引流术操作简单、手术创伤小，已成为治疗脑室出血的经典治疗手段[2]。但脑室钻孔引流术创伤小，手术时间短，一般不宜采用气管插管全麻，对镇静要求高[3]。右美托咪定是一种高选择性的α2肾上腺素受体激动药，具有镇静、镇痛和抗交感的作用，且呼吸抑制作用较少。我们拟探讨超声引导下额神经阻滞复合右美托咪定麻醉在额角脑室钻孔引流术中的麻醉和镇静效果。
1.对象与方法
1.1一般资料
选取2014年06月~2017年06月我院98例在超声引导下枕神经阻滞麻醉，急诊进行额角脑室钻孔引流术患者，其中左侧脑室27例，右侧脑室30例，其他脑室22例，多个脑室出19例。双侧脑室41例。本研究经医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。纳入标准：年龄18~65岁，美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ ~Ⅳ级，术前CT或MRI明确诊断有脑室出血。排除标准：术前发现患者有严重并发症，如脑疝；因手术无法完成改为开颅手术；既往曾有脑出血病史；有相关药物过敏史；长期使用镇痛镇静药物或长期饮酒者；因精神因素不合作患者；注射部位皮肤、软组织有感染性疾病者。两组患者的性别、年龄、体重、ASA分级、出血部位、格拉斯哥昏迷（GCS）评分等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
分组 将病人按照随机数字表法随机分为治疗组和对照组两组，每组49人。
麻醉方式 治疗组：患者入室建立静脉通道后开始静脉持续泵注右美托咪定0.5 ug/kg/h。患者取仰卧位，同侧肩收拢，头完全转向对侧肩膀；床头抬高15-20度，取穿刺点在上方的体位，目前临床常用的额角穿刺点在冠状缝前及中线旁各2.5cm，穿刺方向与矢状面平行。在上睑提肌的上方采用5-10MHz探头平行上睑提肌显示额神经，右手持5号球后针，沿眶上缘刺入眼睑，朝眶顶方向进针，针尖接近额神经后注入0.5%罗哌卡因2～3ml观察药物扩散退针闭眼数分钟即可。
对照组：患者取仰卧位，同侧肩收拢，头完全转向对侧肩膀；床头抬高15-20度，取穿刺点在上方的体位，以选定的穿刺点为中点划出头皮切口线，切口长度一般为3cm，用0.5%罗哌卡因5～6ml做局部麻醉。术中视局部麻醉效果间断静脉注射舒芬太尼 0.01-0.03ug/kg和咪达唑仑0.015-0.03mg/kg。观察指标 连续监测并记录患者麻醉前（T0）、用药后5min（T1）、开始建立引流通道时（T2）、手术开始后5 min（T3）、手术结束时（T4）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、动脉血氧饱和度（SpO2）。
镇静评分 术中进行Ramsay评分：1分，烦躁不安；2分，安静合作；3分，嗜睡，对指令反应敏捷，但声音含糊；4分，睡眠状态可唤醒；5分，对呼叫反应迟钝；6分，深睡或麻醉状态，呼唤无反应；有插管者Ramsay评分为1分。
安全性 主要观察患者不良反应发生率，包括呼吸抑制、寒战、恶心呕吐、术中气管插管、阿托品使用率。
预后评价 术后3小时记录患者GCS评分[4]（轻度昏迷：13分到14分；中度昏迷：9分到12分；重度昏迷：3分到8分；低于3分：因插管或气管切开无法发声的重度昏迷者。），并对住院期间再出血、死亡、陷入植物状态病例进行记录。
1.3统计学分析
采用SPSS 20.0统计软件包进行统计分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用单因素方差分析联合LSD两两比较法；偏态分布的计量资料以中位数（四分位间距）[M（Q）]表示，组间比较采用秩和检验；重复测量资料，采用重复测量方差分析；定性资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1监测指标比较
组间比较，MAP整体趋势无统计学差异，组内比较，两组在不同时间点有统计学差异（P<0.05）。HR组间比较，两组整体趋势有统计学差异（P<0.05），T0、T1和T4时间点均无明显差异，在T2和T3时间点有有统计学差异（P<0.05），组内比较，两组在不同时间点有统计学差异（P<0.05）。SpO2组间比较，整体趋势无统计学差异，组内比较，两组在不同时间点有统计学差异（P<0.05）。
*与对照组比较有统计学差异（P<0.05）
3讨论
脑室出血是临床急、重症，若出血量少，可予以内科保守治疗，大量出血则应考虑外科治疗。额角脑室钻孔引流术是治疗脑室出血最常用的术式，具有创伤小、出手术时间短、术后恢复快等优点[5]，很快得到了神经外科医师和患者的认可。临床上许多脑出血病人并非一次性出血，许多患者在6h内仍有二次出血[6]，而脑室钻孔引流术导管可放置数天，可以规避再次出血的风险。该手术一般采用局部麻醉，额神经阻滞是常见的麻醉方式，但单纯从体表标志物，患者异感及医者经验确定麻醉部位，具有不确定性。利用超声引导，能实时监测穿刺方向，而且可以实时观测周围的组织器官以及药物的扩散范围，保证了麻醉效果和麻醉成功率。
脑室钻孔引流术患者大部分处于清醒状态，对头部进行钻孔过程中，会产生各种噪音和强烈不适感，容易导致患者不能耐受或紧张、焦虑等，交感神经兴奋，血液中的儿茶酚胺升高，甚至血流动力学紊乱，影响手术进程[7]。因此，该术式对镇静要求很高。右美托咪定具有镇静、镇痛、抑制交感神经作用，还可以有效预防寒战、术后恶心、呕吐等作用[8]。同时可明显减少麻醉操作时紧张焦虑不适感，还可产生稳定的镇静和觉醒作用[9]。多项研究还表明，右美托咪定的运用可以改善患者预后[10]。
本研究结果表明，超声引导下额神经阻滞复合右美托咪定麻醉在额角脑室钻孔引流术中有明显优势，血压、心率无明显大幅度波动，且在术中心率明显低于对照组，表明患者在术中情绪更为稳定；两组SpO2无统计学差异，说明该麻醉方式对呼吸无明显影响。Ramsay评分方面，治疗组患者评分更低，仅有1例出现烦躁不安；鉴于脑室出血病人大多为危急重症，手术时部分神志已有异常，部分患者Ramsay评分偏高。GCS评分是神经外科患者预后评价的重要方式，治疗组GCS评分明显高于对照组，说明术后治疗组患者更加清醒，预后可能更好；但两组在再出血、死亡、植物状态等不良事件发生率上并无差异，说明住院期间短期不良事件发生并无改善。以上说明该麻醉方式镇静程度好，可改善患者预后。证明超声引导下额神经阻滞复合右美托咪定麻醉在额角脑室钻孔引流术应用效果好，既能满足手术的麻醉要求，还能减少术中患者的不良感受，术后恢复更快。
参考文献：
[1]Hemphill J C，Greenberg S M，Anderson C S，et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage[J]. Stroke，2015，46（7）：2032-2060.
[2]Gaberel T，Magheru C，Parienti J J，et al. Intraventricular fibrinolysis versus external ventricular drainage alone in intraventricular hemorrhage[J]. Stroke，2011，42（10）：2776-2781.
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[7]Hemphill J C，Greenberg S M，Anderson C S，et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage[J]. Stroke，2015，46（7）：2032-2060.
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[9]Vorobeichik L，Brull R，Abdallah F W. Evidence basis for using perineural dexmedetomidine to enhance the quality of brachial plexus nerve blocks：a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J]. BJA：British Journal of Anaesthesia，2017，118（2）：167-181.
[10]Freeman J，Buggy D J. Modelling the effects of perioperative interventions on cancer outcome：lessons from dexmedetomidine[J]. British Journal of Anaesthesia，2018，120（1）：15-17.
课题来源：湖南省卫生计生委科研计划课题（B2017149）资助
作者简介：周先科（1978-），男，汉族，硕士，副主任医师，以区域神经阻滞麻醉为研究方向。
通讯作者：梁昊，硕士，讲师，主治医师 E-mail：lianghao@hnucm.edu.cn
论文作者:周先科1,梁昊2,王茜1,唐媛1,刘金闯1
论文发表刊物:兰大学报（医学版）》2018年3期
论文发表时间:2018/9/14
标签：脑室论文; 患者论文; 统计学论文; 钻孔论文; 差异论文; 额角论文; 两组论文; 兰大学报（医学版）》2018年3期论文;