(贵阳医学院附属医院血管外科 贵州 贵阳 550004)
【中图分类号】R574.61 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）06-0191-02
孤立性髂动脉瘤（isolated iliac artery aneurysms IIAAs）是指仅发生在髂动脉的瘤样扩张性病变，双侧均可累及，可单发或多发，外科手术治疗的并发症和病死率高[1]，破裂时表现为突发下腹部、腰背部疼痛并伴有血压下降。现对2例误诊进行分析，以提高此病认识，减少误诊。
1.临床资料
病例1：27岁男性，因右下腹及右腰部疼痛1周入院，既往吸毒病史、髂动脉瘤家族史。查体：体温：38.2℃，血压：130/80mmHg，脉搏：96次/分，呼吸：18次/分，腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹软，右下腹压痛、反跳痛，可扪及一直径约10cm包块，表面光滑，边界清楚，轻压痛，无搏动，肝脾肋缘下未扪及肿大，Murphy‘s征阴性，右腰部叩痛阳性，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，未闻及气过水音。辅查：血常规：WBC：14.5G/L，N 81.6%，Hb87G/L。腹部B超示：1.右肾积液；2.膀胱壁增厚；3.右下腹平脐处囊性回声，性质待定，血管？4.右下腹阑尾区肠管改变，阑尾炎?入院后经抗炎治疗一天症状无好转，急诊行剖腹探查术，术中见阑尾位于回肠后位，轻度充血，小肠及结肠未见明显异常；腹膜后明显隆起，可扪及一搏动性包块，约15cm×10cm大小，周期组织水肿粘连，考虑为右髂总动脉瘤并慢性破裂，行右髂总动脉瘤切除、人工血管置换术，术中失血约2500ml，顺利完成手术，术后因手术创伤大、失血多转入ICU，但进入ICU后患者血压、氧饱和度下降，虽经积极抢救，但因病情危重抢救无效死亡，经尸检证实死因为肺栓塞。
病例2：78岁男性因右下腹疼痛在外院诊断为急性阑尾炎而急诊行阑尾切除术，术中发现右侧髂窝及盆腔巨大血肿，血肿轻微搏动，请我院血管外科台上会诊，考虑右侧髂动脉瘤破裂，拟行髂动脉瘤切除、人工血管置换术，打开血肿时患者因大出血失血性休克死亡。
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2.讨论分析
孤立性髂动脉瘤临床罕见，多数病人年龄在60岁以上，髂总动脉瘤占70%～90%，髂内动脉瘤占10%～30%，髂外动脉瘤极少累及。尽管髂动脉瘤发病率低，但仍有36%的髂动脉瘤病人瘤体直径以每年4mm的速度增大，通常以直径大于3.0cm髂动脉瘤须行手术处理，总体上破裂发生率为14%～17%[2]。破裂后的主要表现为突发性腹痛及血压下降或晕厥。动脉瘤破裂出血致大出血失血性休克是IIAAs高病死率的主要原因，死亡率高达50%～70%[3]，病例2患者因术中大出血休克死亡。分析两例误诊的原因：（1）缺乏对髂动脉瘤的认识，因髂动脉瘤的发病率为0.1%～1.9%[4],根据尸检报告，髂动脉瘤的患病率为0.008%～0.03%[5-6]，此病在临床上并不多见，故临床医师对该病的警惕性不高，但随着人口老龄化，生活水平的改善，此病的发生必有增加的趋势，故临床医师应提高对本病的认识并提高警惕。病例1患者腹痛时间长、可扪及包块，类似阑尾周围脓肿临床表现，阑尾周围脓肿是急性阑尾炎的一种病理类型，一般采用非手术治疗，多数脓肿可吸收自愈或自截[7]。髂动脉瘤破裂时表现为突发下腹部、腰背部疼痛并伴有血压下降，阑尾炎腹痛表现为右下腹部逐渐加重的疼痛，对突发下腹部疼痛并可扪及包块患者需警惕髂动脉瘤破裂出血。（2）思维模式的缺陷，Delanty从文献中发现将其他疾病误诊为阑尾炎而手术的发生率达10%～30&，固定性右下腹压痛是诊断急性阑尾炎的重要体征，据转移性右下腹痛及右下腹固定性压痛常可确诊急性阑尾炎，部分医生对突发腹痛患者在诊断过程中思维单一，局限于急性阑尾炎、泌尿系结石、肠梗阻等常见疾病，从而造成误诊，临床工作中对那些腹痛原因不能确诊且有高血压、冠心病的老年患者应警惕髂动脉瘤可能，必要时行彩色多普勒超声及CT检查明确有无髂动脉瘤甚至破裂可能。彩色多普勒超声检查具有操作简便，可重复强的优点，目前已成为腹主动脉在临床检查中的首选[8]。 （3）病史分析不够全面，应详细询问病史，有无髂动脉瘤病史及家族史，了解患者腹痛发生、变化的情况，是否伴有发热，髂动脉瘤破裂是突发的下腹部疼痛，一般表现为低热，阑尾周围脓肿常伴有高热。
综上所述，在临床工作中对突发右下腹腹痛伴晕厥患者及血压不稳定患者，要警惕髂动脉瘤破裂可能，若病情允许可行彩色多普勒超声或CT明确诊断。
【参考文献】
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[3] 钱水贤，张慈（上海交通大学第一附属医院）；孤立性髂动脉瘤的临床诊治现状；中国血管外科杂志2012年9月第4卷第3期143-145.
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[5] WU C. NGUYEN B. D. and REGAN F.An Internal Iliac Artery Aneurysm Masquerading as a Rectal Mass Case Reports. Clinical Radiology . 2000
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[7] 马克华.阑尾周围脓肿诊治体会.中外医疗；2009,28（35）.
[8] 刘俊娥，五怀禄.B超诊断腹主动脉瘤破裂出血13例报告.中华实用医学杂志，2004,8:34-35.
论文作者:卓祖荫,马思星（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2016年2月第6期
论文发表时间:2016/5/23
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