（兰州大学第二医院 甘肃兰州 730000）
【摘要】目的：系统评价卡维地洛与美托洛尔对冠状动脉搭桥术后房颤发生率的影响。方法：计算机检索数据库卡维地洛与美托洛尔比较预防冠状动脉搭桥术后房颤的临床随机对照试验（RCT），应用Cochrane系统评价方法，根据Cochrane Handbook 5.0质量评价标准评价，用RevMan 5.0软件进行Meta分析。结果：最终纳入3个RCT（总计880名患者）。Meta分析结果显示：卡维地洛较美托洛尔更能明显减低冠状动脉搭桥术后房颤的发生率〔OR=0.51，95%CI（0.38，0.70），P＜0.0001〕，但对术后脑血管意外〔OR=3.06，95%CI（0.12，76.64），P=0.5〕，血压的控制〔平均收缩压：WMD=1.44㎜Hg，95%CI（2.95，5.82），P=0.52；平均舒张压：WMD=-0.33㎜Hg，95%CI（-1.76，1.11），P=0.66〕无统计学差异。结论：卡维地洛能明显降低冠状动脉搭桥术后房颤的发生率,但对术后脑血管意外及术后血压的控制无明显差异。
【关键词】卡维地洛；美托洛尔；冠状动脉搭桥术；房颤；Meta分析
【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）23-0047-03
Carvedilol compared with metoprolol prevention Meta analysis of atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery
Yuan Ruowen,Han Xuefang. Lanzhou University Second Hospital Gansu lanzhou 730000,China
【Abstract】Objective System to evaluate carvedilol and metoprolol on the influence of the incidence of atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery. Method Computer retrieval database carvedilol compared with metoprolol prevention of atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery clinical randomized controlled trial (RCT), the Cochrane system evaluation method, according to the Cochrane faced 5.0 quality evaluation standard, use RevMan 5.0 software for Meta analysis. Eventually into 3 RCT (a total of 880 patients). Meta analysis showed: carvedilol metoprolol can obviously reduce the incidence of atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery (OR = 0.51, 95% CI (0.38, 0.38), P < 0.0001), but the postoperative cerebrovascular accident (OR = 3.06, 95% CI (0.12, 0.12), P = 0.5), average systolic blood pressure, blood pressure control (WMD = 1.44 ㎜ Hg, 95% CI (2.95, 2.95), P = 0.52; Average diastolic blood pressure, WMD = 0.33 ㎜ Hg, 95% CI (1.76, 1.76), no statistical differences (P = 0.66). Conclusion Carvedilol can obviously reduce the incidence of atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery, but control of the postoperative cerebrovascular accident and postoperative blood pressure has no obvious difference.
【Key words】Carvedilol; Metoprolol; Coronary artery bypass surgery. Atrial fibrillation; Meta analysis
冠状动脉搭桥术是治疗心肌梗死后的常见方法，但由于围手术期交感神经张力增高，常引起[1]心房纤颤的发生，，其发生率可高达25%～40% [2]。
为预防冠状动脉搭桥术后房颤的发生，目前在临床上常在术前预防性使用β受体阻滞剂，胺碘酮等多种药物[3-5]。其中β受体阻滞剂包括非选择性β受体阻滞剂，如卡维地洛和选择性β受体阻滞剂，如美托洛尔等。其中卡维地洛不仅可通过刺激内皮细胞产生NO降低交感神经张力，又可通过其独有的抗炎及抗氧化性来减少术后房颤的发生，但对呼吸系统产生抑制作用；美托洛尔却可以避免对呼吸系统的抑制作用，但缺乏抗炎及抗氧化性，导致目前临床对这两种药物的使用尚存在较大争议。
因此，本研究通过收集国内外所有卡维地洛对比美托洛尔预防冠装动脉搭桥术后房颤的临床随机对照试验进行Meta分析，探讨卡维地洛对比美托洛尔对冠脉搭桥术后房颤的预防效果，以期为临床合理用药提供科学依据。
1.资料与方法
1.1 纳入排除标准
1.1.1研究类型：随机对照试验（RCT），而无论其是否采用盲法。
1.1.2研究对象：
（1）实施了冠状动脉搭桥术的病人（无论是在术中使用体外循环还是非体外循环）。
（2）无肝，肾功能异常；
（3）排除患有二三度房室传导阻滞的病人，在入院前服用过β类药物或其它抗心律失常药物；安置了永久起搏器的病人；有过房颤或房扑病史的患者；严重心衰，严重的肺部疾患的患者；对此类药物有使用禁忌症的患者及使用其它药物可能对研究及结果产生影响。
1.1.3干预措施：卡维地洛VS美托洛尔,（口服给药，整个实验过程不给予其它抗心率失常药物）。
1.1.4结局指标：主要结局指标：房颤的发生率（诊断以心电图为依据）；次要结局指标：
（1）术后短暂脑缺血发生率。
（2）术后患者的平均收缩压。
（3）术后患者的平均舒张压。
（4）术后患者的住院时间。
1.2 文献检索
计算机检索PUBMED（1996-2010.09），Embase(1974-2010.09)、Cochrane图书馆(2010年第三期),)、维普数据库(VIP，1989～2010．09)、中国期刊全文数据库(CNKI，1994～2010．09)、中国生物医学文献数据库(CBM，1978～2010．09)、万方数据库等中外文数据库.检索词：心房颤动，心房纤颤，房颤，冠状动脉搭桥术，卡维地洛，美托洛尔，酒石酸美托洛尔，倍他乐克；Atria Fibrillation ，Auricular Fibrillation，Coronary Artery Bypass Grafting，Coronary Artery Bypass，Aortocoronary Bypass，Coronary Artery Bypass Surgery, carvedilol, metoprolol等检索词。
1.3 资料提取和质量评价
两位评价员独立提取试验相关数据并交叉核对，如遇分歧通过讨论或根据第3位研究人员的意见协商解决。主要内容包括：① 一般资料：题目、发表日期、文献来源和作者姓名；② 研究特性：实验对象的特性、各组病人的基线及干预措施；③结局指标。按照Cochrane Handbook5.0.2评价手册，从随机、隐蔽分组方法、盲法的实施、不完整数据的报告、选择性研究结果报告和其他偏倚等6个方面，对纳入的随机对照试验进行严格的方法学评价。
1.4 统计学分析
采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.0统计软件进行Meta分析。计量资料采用加权均数差(WMD)，计数资料采用比值比(OR)为疗效分析统计量，各效应量均以95％CI表示。各纳入研究结果间的异质性采用χ2检验，若P＞0.1和I2＜50％，说明研究间无统计学异质性，采用固定效应模型进行Meta分析；存在统计学异质性(P＜0.1，I2＞50％)时，分析并尽可能找出异质性的来源，确定是否能采用随机效应模型；如果研究间存在明显的临床异质性，只对其进行描述性分析。必要时，采用敏感性分析检验结果的稳定性。
2.结果
2.1 文献筛选结果
初检相关文献20篇，经过阅读摘要、全文后，排除不符合纳入标准文献15篇（其中回顾性研究3篇，干预措施不符2篇，测量指标不符12篇）；最终纳入3个RCT[6-8]试验，共纳入880位患者：其中实验组为440人，对照组为440人。研究例数最少的为110例[7]患者，最多的为650例[6]患者，纳入文献的基本情况见表1。
2.2 纳入研究的方法学质量评价
所有纳入研究均未报道随机序列产生的具体方法。2个研究实施了评价者盲法，1个研究实施了双盲，三个研究均无失访及退出，故未采用ITT分析。见表2。
2.3 统计分析结果
2.3.1术后七天房颤发生率：3个RCT[6-8]均报道了术后七天之内房颤的发生率,异质性检验结果显示：（I2=0%，P=0.37），故采用固定效应模型进行数据合并。Meta分析结果显示：[OR=0.51，95%CI（0.38，0.70）]，差异具有统计学意义。
2.3.2术后短暂脑缺血发生率：2个RCT[6-7]报道了术后短暂脑缺血的发生例数，Meta分析结果显示：OR=3.06，95%CI（0.12，76.64），P=0.5，差异无统计学意义
2.3.5术后患者的住院时间：只有1个RCT[6]明确报道了术后患者的住院时间，另一个RCT[7]只提示卡维地洛可以缩短术后患者的住院时间，无法进行定量合并分析，故进行描述性分析。两个研究均认为卡维地洛可以明显缩短患者手术后住院天数。
3.讨论
冠状动脉搭桥术后房颤的发生可以使猝死的机率增加。1997年Bruins等人最先发现冠状动脉搭桥术后房颤的发生与炎症反应有关，术后房颤患者的C-反应蛋白水平升高并且有补体系统的活化和单核细胞等各类炎性细胞的释放均提示有强烈的炎性反应及氧化反应参与房颤的发生[9-10]。卡维地洛这类药物通过增加心肌的抗氧化酶超氧化物歧化酶和谷胱甘肽过氧化物酶的能力[11]以及刺激内皮细胞产生NO，使NO抑制交感神经的活动[12-13]从而减少术后房颤的发生，进而使患者的生存率提高。因此术后正确使用药物预防房颤的发生非常重要。
本研究结果显示，相比较与美托洛尔，卡维地洛可以降低冠状动脉搭桥术后7天房颤的发生率，缩短病人的住院时间。但在手术后脑血管并发症，术后血压的控制方面，两者并无统计学差异。
本系统评价共纳入3个多中心的临床随机对照试验(n=880)，研究方法存在以下的局限性：
（1）3个研究均没有具体描述随机分配的方法，无研究提及采用分配隐藏，提示纳入实验可能存在选择性偏倚的风险。
（2）有2个研究只对分析者实施了单盲，一个研究实施了双盲，提示纳入实验可能存在实施偏倚的风险；
（3）观察指标为近期房颤控制效果，无卡维地洛对冠状动脉搭桥术后患者的远期房颤控制效果的数据报道；
（4）纳入合格文献数量较少；
（5）缺乏亚洲人群的研究资料。
本系统评价有1个指标的异质性检验结果显示P＜0.1，2个指标的异质性检验结果显示I2＞50％，这些结果是受以下因素的影响：
（1）干预措施总的持续时间没有详细说明；
（2）给药的起始时间有明显差异：有术前24小时给药[6]。术前3天给药[7]、术前10天给药[8]
（3）给药剂量不统一。
因此，在今后的临床试验中应注意：
（1）实验设计要严格，对分配隐藏及盲法的具体实施过程要详细说明，
（2）延长随访时间，观察远期效果；
（3）药物剂量及给药时间要统一化；
（4）注意对种族差异的评估，从而得出全面的结论。
综上所述，在今后的研究中需要开展严格设计、长期随访的大样本随机对照试验结合临床效果来进行评价，为临床治疗提供科学证据。
【参考文献】
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作者简介：袁若雯，汉族，女，(1977.11-)；甘肃兰州人，硕士研究生学历，目前就职于：兰州大学第二医院，所在科室：心内科，目前职称：主治医师，研究方向：冠心病方面。
论文作者:袁若雯,韩学芳
论文发表刊物:《心理医生》2017年23期
论文发表时间:2017/9/11
标签：术后论文; 冠状动脉论文; 房颤论文; 患者论文; 发生率论文; 洛尔论文; 评价论文; 《心理医生》2017年23期论文;