（ 浙江大学医学院附属第二医院；杭州310009）
摘要 目的 对血栓弹力图(TEG)异常图形的结果参数进行分析，为临床提供准确可靠的检测结果。方法 本研究为回顾性研究。分析本院8116例TEG结果，利用反应时间(R)、凝血时间(K)、凝固角(Angle)、最大振幅(MA)、血凝块溶解百分比(EPL)、30 min血凝块幅度减少速率(LY30)、凝血指数(CI)等参数对凝血因子活性组、肝素应用图形组、纤维蛋白功能组、血小板功能组、纤溶亢进组、纤维蛋白二次激活组、抗血小板药物监测组等进行分析。 结果 凝血因子活性组：凝血因子缺乏组R值16.4min,凝血因子活性增高组R值1.9min。肝素应用图形组：CKH的R值较CK延长组，CK的R值21.0min，CKH的R值8.7min；CKH的R值与CK组一样， CKH=CK的R值6.0min。纤维蛋白功能组：低纤维蛋白原水平组K值7.9min, Angle值43.6°；纤维蛋白原功能亢进组K值0.8min, Angle值82.4°。血小板功能组：低血小板功能或功能不良组MA值27.0mm,血小板功能亢进组MA值80.8mm。纤溶亢进组：原发性纤溶亢进组LY30值66.5%,CI值-1.0；继发性纤溶亢进组LY30值14.9%，CI值4.1。纤维蛋白二次激活组：纤维蛋白二次激活组MAA值42.9mm，FF试剂重测组MAA12.5mm。抗血小板药物监测组：ADP(代表药物波立维)抗血小板抑制剂无效组，ADP抑制率15.9%；AA（代表药物阿司匹林）抑制剂无效组，AA抑制率9.5%。结论 确保血栓弹力图异常图形的准确性，正确判断患者凝血功能，有效指导临床治疗。
关键词 血栓弹力图； 判断； 凝血功能
血栓弹力图于1948 年由德国Harter博士发明［1］，是一种从整个动态过程来监测凝血过程的分析仪。80年代开始广泛用于临床指导术中输血取得了良好效果，现在已成为当今围手术期监测凝血功能的重要指标之一。同时也是世界上先进国家进行血制品管理的重要工具，在输血指南里使用该设备。
1材料与方法
1.1材料 收集2009年10月至2015年12月本科室的TEG检测结果8116例。包括正常对照组5052 例、凝血因子活性对照组391例、肝素应用对照组286例、纤维蛋白功能组 801例、血小板功能异常组1132例、纤溶亢进组101例、纤维蛋白二次激活组48例及血小板药物应用无效组 305例。
1.2仪器和试剂 美国Haemoscope 5000 TEG 分析仪及其配套试剂盒，试剂有高岭土促进剂及配套的普通杯、肝素酶包被试剂杯、血小板图AA试剂盒、血小板图ADP试剂盒、血小板图AA&ADP试剂盒、功能性纤维蛋白原（FF）试剂盒、0.2 mol/L氯化钙；均为美国Haemoscope公司产品。枸橼酸管为BD公司的蓝盖0.109M/3.2%试管，肝素管为BD公司的绿盖试管，含有＞14.5IU/ml肝素。
1.3检测方法 （1）普通检测：严格按照仪器使用说明书进行上杯操作，加入0.2mol/L氯化钙20μl，选CK样本类型，将复温后的高岭土试剂瓶盖摘下，向瓶中注入1ml枸橼酸化患者血样，盖上瓶盖后上下颠倒5次。从瓶中吸取340 μl 移入普通杯中。将杯槽推上去，将Lever杆推到Test位置，开始运行样本，直至MA值确定。（2）肝素酶杯检测：两个通道分别上普通杯和肝素酶杯，加入0.2mol/L氯化钙20 μl ，分别选择CK和CKH标本类型；向复温后的高岭土试剂瓶中注入1ml枸橼酸化患者血样，盖上瓶盖后上下颠倒5次。从瓶中分别吸取340μl 移入两个测试杯中，接下来步骤同普通检测。（3）血小板图AA（ADP）试剂盒检测：按要求将试剂盒内的干粉试剂旋转混匀溶解，3个通道均装载上普通杯，分别选择CK、A和AA(ADP)标本类型，1通道加入0.2mol/L氯化钙20 μl ，接下来操作同普通检测；2和3通道分别加入10 μl A试剂和10μl A试剂、10 μl AA（ADP）试剂，再取360μl肝素化血样至杯中，混吸三次，将杯槽推上去并推至Test位置点击Start开始运行。（4）功能性纤维蛋白（FF）试剂检测：取一个普通杯按照标准操作规程上杯，加入10μlA试剂；将FF试剂瓶复温后取500μl肝素化的血样移入FF试剂瓶内，塞上瓶盖轻轻倒转五次使之混匀，再从中取360μl血样移入A杯中,将杯槽推上去并推至Test位置点击Start开始运行。
1.4TEG诊断标准 （1）R＞10min 诊断为内源性凝血途径的凝血因子缺乏或活性降低； R ＜2 min 诊断为凝血因子活性增高；R时间CK≥2CKH,提示血样中有肝素存在。（2）K＞4 min 和或Angle＜45°诊断为凝血酶形成不足或纤维蛋白原功能低下，转化为纤维蛋白不足，K＜1 min 和或Angle＞73°诊断为纤维蛋白原功能亢进。（3）MA＜45 mm 诊断为血小板功能低下或数量减少，MA＞72 mm 诊断为血小板功能亢进。（4）LY30＞7.5% 诊断为纤维蛋白溶解亢进。（5）CI＜-3 诊断为低凝，CI＞3 诊断为高凝。（6）增加MA（GMA）在A(MAA)(纤维蛋白样本)描记持续增加超过正常描记且无法达到平衡的出现。指示GMA的准则为MAA大于25mm以及MAA从测试开始至最终结束花费的时间长于20min。
2结果
2.1凝血因子活性组
3讨论
TEG可以检测极低浓度0.005个国际单位的肝素、低分子肝素和类肝素物质。并且对于低浓度(0.005-0.05 U/ml)的UFH ,TEG肝素酶测试的敏感性比抗FXa活性测试高 。使用TEG检测肝素可了解是否有肝素存在、使用肝素是否起效、是否有出血等情况且TEG有对点监测功能。实验中如果普通检测CK的R值超过20min,且与临床医生核实患者使用过肝素者，建议医生加做肝素酶对比试验，排除肝素影响，才能真实地反应患者实际凝血功能。图4○a为应用肝素后的典型图形。使用TEG监测肝素，其参考值普通杯R值应为肝素杯R值得1-2倍。当R值>20min时，说明肝素过量。对于手术病人，如果普通杯比肝素酶杯的R值长，而病人在出血或渗出量大，表示出血受肝素的影响，此时应用鱼精蛋白中和。
图3○a是诊断凝血因子缺乏的图形，如果病人在出血或渗出，首先要排除肝素类药物的影响。如果没有肝素的影响，治疗上输入新鲜冰冻血浆就可以。图3○b是诊断高凝血因子活性的图形，治疗上可用抗凝药物如肝素。图5○a是诊断低纤维蛋白原水平的图形，如果病人在出血或渗出，治疗上可用纤维蛋白原或冷沉淀，用新鲜冰冻血浆也可以。图6○a是诊断低血小板或血小板功能不良的图形，如果病人在出血或渗出，治疗上可用血小板。图6○b是诊断高血小板活性的图形，病人血栓风险高，治疗上可用抗血小板药物如阿司匹林。图7○a是诊断原发性纤溶的图形LY30为66.5%＞7.5%，CI值-1.0＜1.0。图7○b是诊断继发性纤溶的图形LY30为14.9%＞7.5%，CI值4.1＞3.0。图8○a显示了ActivatorF (A)诱导的纤维蛋白二次激活图形，用FF试剂重测后，图8○b为正常的纤维蛋白激活图形。ActivatorF凝块应为纯纤维蛋白凝块。出现血小板过度活化和／或凝血酶及增将造成一些血小板附至ActivatorF凝块，从而形成了描记的增长形状，即纤维蛋白二次激活。实验中遇MAA大于25mm以及MAA从测试开始至最终结束花费的时间长于20min，一定要用专用的功能性纤维蛋白原（FF）试剂盒重新检测A。TEG功能性纤维蛋白原（FF）试剂含有的GPⅡb／Ⅲa血小板抑制剂将抑制大部分过度活化的血小板，以防止其共同形成ActivatorF凝块。
血栓弹力图检测可及时发现抗血小板药物治疗不敏感或无效的患者，从而制定个体化的抗血小板治疗方案。目前把ADP、AA抑制率＜30%定义为药物无效[3]，医生可以根据结果提示增加药物剂量、更换药物种类或者与其他抗血小板药物联合应用，以避免临床上不良出血事件发生。
TEG 能从一份血样中完整地监测从凝血开始，至血凝块形成及纤维蛋白溶解的全过程。对凝血因子、纤维蛋白原、血小板聚集功能以及纤维蛋白溶解等方面进行凝血全貌的检测和评估。随着医疗技术的不断发展，血栓弹力图检测已经推广到临床的各个科室， 并逐渐与常规凝血检测互补，为临床治疗、指导成分输血提供保障[4]。TEG作为一种监测凝血全貌的床旁快速监测（POCT）系统，通过微量血样的检测，对患者凝血状况作出定性和定量预测，有初步诊断的功能，并可提示医师治疗方案[5]。也被广泛用于手术中监测凝血功能并指导输血及治疗, 对凝血功能障碍性疾病能快速诊断、指导治疗并判断疗效。针对凝血状态的分析，真实还原凝血全貌、敏感度高、检测精准、结果直观和数据详细等特点[6]血栓弹力图可以在短时间内判断患者的凝血状态，指导临床医生合理选用血制品和药品 [7]。有文献报道[8-9]，部分存在血液高凝的患者，TEG部分参数显示异常，但传统凝血检测项目却都在正常范围内，表明TEG较凝血象更能敏感反映患者的血液高凝状态，及早期提供凝血异常的资料，指导术后治疗。
由于国内此仪器引进和应用的时间较短, 目前临床上还没有普遍使用, 但随着研究的深入, 在不远的将来会有更多的患者从这项检查中受益。TEG 在评估高凝状态、抗血栓药物监测方面仍有很大的研究空间, 随着对血栓形成机制的进一步深入研究, TEG 在防栓、抗栓方面会发挥出更大的作用。
参 考 文 献
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论文作者:应盼
论文发表刊物:《医师在线》2016年8月第16期
论文发表时间:2016/10/25
标签：肝素论文; 血小板论文; 凝血论文; 功能论文; 纤维蛋白论文; 试剂论文; 血栓论文; 《医师在线》2016年8月第16期论文;