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【摘要】儿科的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）严重影响患儿的生长发育和生活质量，本研究将颅面部发展与儿科OSAS之间的关联进行综述，旨在为儿科OSAS的治疗提供思路。
【关键词】儿科；OSA；牙科治疗
【中图分类号】R788 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）07-0005-02
儿科的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）的定义为幼儿在睡觉过程中的呼吸特点是因为部分上呼吸道阻塞以及（或者）在睡眠和碎片睡眠模式的过程中，间歇性的完全阻塞（阻塞性呼吸暂停）导致了影响通气。OSAS的后遗症包括神经心理学和认知障碍，全身和肺高血压和内皮功能障碍[1]。最新的文献将会讨论颅面部发展与儿科OSAS之间的关联，并且关注新兴牙科治疗的方式，包括快速上颌扩弓，口腔器械疗法和上下合外科联合治疗的干预措施，诸如引导儿科睡眠障碍性呼吸（sleep-disordered breathing，SDB）。
1.颅面部的生长和功能性应用在牙合面形式
最近在广泛讨论这种模式的呼吸方式对于牙合面的影响，但仍然充满很多争议。人们普遍认为在颅面基本的骨缝线上，软骨是颅面部生长的基本决定因素。根据Moss和Salentijn[2]的功能性基质理论，认为牙合面部复杂功能需求和可能发生在对应鼻软骨的生长。这个理论是基于通过在咀嚼，吞咽和呼吸的过程中刺激相关结构的头部和颈部区域，正常鼻呼吸促进和谐发展的原则和施加影响的发展颅面部结构。慢性鼻塞会导致口呼吸，还会使得舌头放的位置不正确——靠前或者靠后，开唇露齿，下颌后缩，以及口面部肌肉萎缩。这些现象都被认为是由于鼻腔内气流减少，为了维持呼吸的一种补偿机制。不平衡呼吸模式导致的口面部结构不和谐的生长和发展以及在颅面部和牙合面部表现形式上的差异。这些可能包括上颌后缩和后移，下颌后缩，改变头部和颈部姿势以及上颌前牙过度前倾。动物实验中，将rhesus猴子造模鼻塞模式，已经记录下了这些特征组合，包括增加面部高度以及减少上颌骨宽度和长度[3]。Solow and Kreiborg提出了软组织弹性理论，并假设口呼吸会导致头部姿势改变和肌肉紧张度改变，这反过来也体现出在颅面部形态学上发生的不利因素[4]。
口呼吸的病因是多因素的，可能由于解剖结构障碍：腭和咽扁桃体肿大，鼻甲肿大，鼻中隔偏差，鼻息肉或者过敏性鼻炎。口呼吸的患儿由于腺样体扁桃体肥大通常表现出前伸头部的姿势，下颌后缩，面前部高度增加，下颌平面角增加，舌以及舌骨后缀。腺样体切除术促进改变鼻呼吸，而且在术后5年，似乎可以促进上颌及下颌生长以及切牙生长。因此，口呼吸的现象很重要，因为这种慢性习惯可能造成对颅面部以及牙合面生长发育的不利影响[5,6]。
2.OSA患者中颅面部与牙合面的形态学
众多研究已经证实了OSA患者存在一系列颅面部与牙合面的形态学特征。患儿呼吸阻塞可能出现颅面部畸形。Lofstrand等[7]学者将48位呼吸阻塞性的患儿与对照组4岁理想咬合的儿童做对照试验，发现实验组中，每晚睡觉时打鼾或者偶有呼吸暂停的患儿都表现出一种干扰性的睡眠，口呼吸，以及咽喉感染的病史。也会出现较小的颅底角和后／前面高比例较小的现象。有呼吸阻塞的患儿常表现为上颌骨宽度过窄，腭盖高拱，下牙弓偏短等外观表现[7]。在最新的一项研究中表明，长期睡觉时打鼾的儿童也会有面下1/3变长和下颌平面角增大的生长模式，牙弓狭窄，上下颌牙列严重拥挤，过敏，经常性感冒，以及习惯性张口呼吸的表现。呼吸道阻塞的不利影响不是单单与睡眠时混乱的呼吸有关。儿童哮喘也会表现出口呼吸和咬合关系紊乱[8,9]，在牙槽骨形态学上也有重大偏差，比如上颌后缩等[10]。
为了支持这些研究，Lindsay Gray在1975年报道了在他310位病人中报道了相似的发现[11]。他提议采用快速上颌扩弓来处理一些如糟糕的鼻气道，鼻中隔畸形，经常性耳朵或鼻腔感染，过敏性鼻炎和哮喘以及一些牙合面情况，如上颌后缩，腭裂，安氏iii类错合。超过80%用口鼻呼吸的患者都表示对于感冒和呼吸道感染，鼻过敏和哮喘改善十分明显。即使主观评估了，但早期研究也提供了对于儿科睡眠障碍性呼吸管理的一种范式转移。提出的及时假设，早期干预可以促进一些自发性的校正和跨临床症状的牙合医学异常的标准化。并不惊讶的是，越来越多的调查通过外科手术或者牙科干预的早期治疗，主要的研究兴趣集中在潜在有利影响颅面和牙合面的增长和发展。
3.治疗性应用
已经有一些研究支持外科干预后能改善牙合面的形态[12]。Hultcrantz和他的同事们报道了在22个儿童中，77%的标准化开合以及50～65%前牙反合都采用了手术摘除扁桃体摘除术，发现在孩子6岁之前操作更有成效[12]。Zettergren等在花了五年的研究和比较了按照年龄，性别匹配对照的17位患有OSA的儿童[13]。患有OSA的儿童表现出下颌骨后缩明显，上颌相对前突，前面高更短，较短的前颅底，气道空间减小以及并不直立的鼻子。五年之后，接受腺样体扁桃体切除术组没有明显差异，除了前颅底基线长度和较短的鼻子。
这些研究结果支持了一个假设：越来越多的有上呼吸道阻塞的儿童会影响对骨骼和牙齿生长不利的因素进而导致阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的发展，同时也突出了一种可能性：阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的早期干预可能可以扭转不利因素对颅面部和牙合面的发展。
4.牙合面的整形术和儿科的OSA
在最近的20年里，有一场关于牙科睡眠医学的各个学科交叉的巨大的新的进展。对于那些有儿科睡眠障碍性呼吸的孩子，最近的研究已经渐渐关注那些儿科的OSA选择采用牙科治疗手段，比如快速上颌骨扩弓，牵拉骨生成技术等。那些存在这些症候群的孩子以及没有症候群的孩子中，这些预存数据已经显示出积极的结果，并显示了可以改善呼吸功能和一些减轻群的症状。这些牙齿矫正技术和手术治疗技术的选择很可能很快就会成为可行的或辅助治疗，可以代替持续性气道正压通气治疗以及腺样扁桃体切除术。这些技术在儿科OSAS的管理中扮演了一个新兴的角色，潜在的规范了颅颌面和牙颌面形态，改变舌头的姿势和呼吸方式，使其恢复儿童成长和发育的正常轨迹。
患有OSA的儿童常常表现出上颌骨过窄，腭盖高拱以及上颌骨发育不全。上颌骨发育不全的定义为，与下颌骨相比较，上颌骨横向缺陷。患有OSA儿童的上合腭盖被记录为相比较更窄，更尖，更短[14]。上颌骨的狭窄也会增加鼻阻力，减少气流，改变舌头的姿势从而减少后呼吸道的空间，促进阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。快速上颌骨扩展（RME）是在1860年被Angell作为一种常规上颌骨扩展技术第一次提出。Angell曾经用螺旋起重机来扩宽上颌骨的腭中缝。RME在当今仍然作为一个矫正手段和骨科治疗来纠正上颌骨横向不调以及反合。矫形力的技术包括应用腭中缝的固定上合牙齿上的固定装备和周围软组织。上颌骨和腭骨沿着腭中缝脱开，矫形力作用消失在颅骨和上颌骨骨缝周围[15]。CBCT调查显示，上颌骨区域有一个三角形图案，其基底随着鼻子宽度的增加而减少上颌窦宽度[16]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆有人建议RME也可以通过上颌口腔口咽部的空间体积增加，横向扩张改变舌头的静止姿势，在安氏II类病人中在RME之后，下颌牙齿后移前移对舌的重新定位也需要被记录。与RME有关的舌复位有可能有助于上升的上呼吸道通畅。
【参考文献】
[1] Gozal D, Kheirandish-Gozal L, Serpero LD, et al. Obstructive sleep apnea and endothelial function in school-aged nonobese children: effect of adenotonsillectomy[J]. Circulation, 2007, 116(20):2307-14.
[2] Moss M L, Salentijn L. The primary role of functional matrices in facial growth[J]. American Journal of Orthodontics, 1969, 55(6):566-577.
[3] Harvold E P, Chierici G, Vargervik K. Experiments on the development of dental malocclusions[J]. American Journal of Orthodontics, 1972, 61(1):38-44.
[4] Research S J O D. Soft-tissue stretching: a possible control factor in craniofacial morphogenesis.[J]. Scandinavian Journal of Dental Research, 1977, 85(6):505.
[5] Woodside D G, Linder-Aronson S, Lundstrom A, et al. Mandibular and maxillary growth after changed mode of breathing[J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1991, 100(1):1-18.
[6] Linderaronson S, Woodside D G, Hellsing E, et al. Normalization of incisor position after adenoidectomy.[J]. American Journal of Orthodontics & Dentofacial Orthopedics, 1993, 103(5):412-427.
[7] L?fstrandtidestr?m B, Thilander B, Ahlqvistrastad J, et al. Breathing obstruction in relation to craniofacial and dental arch morphology in 4-year-old children[J]. European Journal of Orthodontics, 2000, 117(5):323.
[8] Venetikidou A. Incidence of malocclusion in asthmatic children.[J]. Journal of Clinical Pediatric Dentistry, 1993, 17(2):89-94.
[9] H?jensgaard E, Wenzel A. Dentoalveolar morphology in children with asthma and perennial rhinitis[J]. European Journal of Orthodontics, 1987, 9(1):265-270.
[10] Maxwell D C. Journal of the Indian Society of Pedodontics and Preventive Dentistry[J]. Journal of Raman Spectroscopy, 2001, 32(32):45-51.
[11] Lindsay P, Gray. Results of 310 cases of rapid maxillary expansion selected for medical reasons[J]. Journal of Laryngology & Otology, 1975, 89(6):601-614.
[12] Hultcrantz E, Larson M, Hellquist R, et al. The influence of tonsillar obstruction and tonsillectomy on facial growth and dental arch morphology.[J]. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 1991, 22(2):125.
[13] Zettergren-Wijk L, Forsberg C M, Linder-Aronson S. Changes in dentofacial morphology after adeno-/tonsillectomy in young children with obstructive sleep apnoea--a 5-year follow-up study[J]. European Journal of Orthodontics, 2006, 28(4):319-26.
[14] Seto,BH, Gotsopoulos,H, Sims,MR, et al. Maxillary morphology in obstructive sleep apnoea syndrome.[J]. Eur J Orthod. 2001, 23(6):703-714.
[15] Ghoneima A, Abdelfattah E, Hartsfield J, et al. Effects of rapid maxillary expansion on the cranial and circummaxillary sutures[J]. American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics : official publication of the American Association of Orthodontists, its constituent societies, and the American Board of Orthodontics, 2011, 140(4):510-9.
[16] Garrett BJ, Caruso JM, Rungcharassaeng K, et al. Skeletal effects to the maxilla after rapid maxillary expansion assessed with cone-beam computed tomography[J]. American journal of ortho-dontics and dentofacial orthopedics: official publication of the American Associa-tion of Orthodontists its constituent societies and the American Board of Orthodontics 2008, 134(1): 8-9.
论文作者:王錡1,傅延彬2
论文发表刊物:《心理医生》2018年7期
论文发表时间:2018/3/29
标签：呼吸论文; 面部论文; 上颌论文; 儿科论文; 颌骨论文; 睡眠论文; 下颌论文; 《心理医生》2018年7期论文;