四川省甘孜州康定县州人民医院ICU 626000
摘要：谵妄也称急性意识障碍，是指伴有注意力、感受、思维、记忆、精神运动和睡眠周期障碍的短暂性器质性脑综合征。ICU重症监护室（coronarycareunit，ICU）主要是内外科系统患者，而且多是急危重患者，其往往合并有多系统多器官疾病，这类患者进入ICU后，由于疾病构成的死亡威胁，加上陌生的环境、各种监护设备及其发出的报警声音，医护人员严肃的表情和紧张的操作，以及其他患者危重状态等因素的影响，患者常会出现睡眠紊乱，甚至谵妄。2013年5月～2014年12月对ICU收治的18例发生谵妄的患者原因进行分析，并提出对策，现将方法及结果报道如下。
关键词：ICU患者；谵忘的原因；护理对策
谵妄是一组表现为急性、可逆性、广泛性的认知障碍综合征，尤以意识障碍为主要特征［1］。在ICU病房内，谵妄是一种严重的而且普遍存在的疾病。关于ICU谵妄的发生率，各研究报道不同，有国外文献报道，ICU谵妄的发生率可高达80％［2］。谵妄可以导致机械通气时间及住院时间延长、并发症和院内死亡率增加、患者经济负担加重等危害［3－4］。更有初步研究显示：谵妄可以导致患者出院后持续数月甚至数年的认知缺陷［5］。近年来，在英美等发达国家，ICU谵妄已经受到越来越多的人关注，尽管如此，ICU谵妄的发生率仍然被严重低估。在国内，ICU谵妄并未得到充分的重视。对于ICU患者，临床一线的医生和护士们往往只注重于纠正和逆转患者生理功能的紊乱和器官衰竭，而忽略了患者神经精神状态的改变。
一、资料与方法
1、一般资料
2013年5月～2014年12月本院ICU收治的发生谵妄的老年患者18例，其中男12例，女6例；年龄35-75岁。
2、纳入标准
①年龄≥60岁；②无昏迷（可以唤醒，对刺激有反应）；③既往无严重的痴呆病史；④符合DSM-IV和CCMD-2-R谵妄诊断标准。排除标准：脑外伤引起的谵妄。
3、谵妄发生时间及表现
谵妄发生于住院当天5例，1～2d3例，3～5d1例；其中1例患者症状持续24～48h，14例持续49～72h，5例持续72h以上。表现为意识模糊、言语错乱、答非所问、失眠、烦躁、幻觉、过度兴奋，自行拔出输液管、吸氧管及监护装置；谵妄状态呈阵发性，昼轻夜重，患者恢复后对以上行为紊乱的经历均不能回忆。
4、治疗
患者发生谵妄后给予静脉注射地西泮10mg后，19例精神症状消失，1例效果不佳改用氟哌啶醇5mg肌内注射后精神症状消失，4例使用异丙嗪25mg肌内注射后精神症状消失。
二、结果
由专人分析患者发生谵妄情况，谵妄发生原因包括疾病因素、紧张和恐惧因素、疼痛因素、陌生ICU环境因素及与家属隔绝因素等。患者经治疗后21例恢复正常，2例遗留不同程度智能减退，1例死于心功能不全。
三、讨论
1、谵妄原因分析
（一）、疾病因素
本组均为老年心血管疾病患者，多数为急性心肌梗死，或是不同诱因导致的严重心功能不全以及心律失常。这些疾病具有进展快、变化大，特别是急性心肌梗死使机体处于应激状态，交感神经兴奋及紧张、焦虑、睡眠减少等，可导致脑细胞代谢紊乱。另外，本组5例患者合并脑萎缩、脑动脉硬化等脑血管疾病，容易影响脑代谢功能而引起谵妄综合征。老年患者出现谵妄综合征可能是预后不良的指标，本组1例死亡患者为急性心肌梗死合并心功能不全。
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（二）、紧张和恐惧因素
危重患者送入ICU内，由于环境异常、气氛紧张，加之患者急剧的生理改变，使患者感到紧张、焦虑、恐惧。当他们看见或听见他人的痛苦和死亡时，不禁会为自己的疾病担忧、害怕。尤其是当夜幕降临，周围一片寂静，此时患者害怕和恐惧感骤然上升。另外，ICU患者缺少外界信息，病室气氛严肃，医护人员忙于各种救护工作，无暇与患者充分交流，使患者得不到及时的关注，这些均容易使患者产生孤独、恐惧、忧郁、厌世等消极情绪反应，从而引发谵妄。
（三）、ICU特殊环境因素
ICU陌生的环境和各种设备的工作响声、监护仪器报警声及人际关系的暂时脱离，使患者精神负担加重，心理压力加大，易产生应激反应，导致肾上腺素、去甲肾上腺素水平增高，血流加速、耗氧增加等，以兴奋性增高为主的高级神经中枢活动处于急性失调状态，从而诱发谵妄。
（四）、与家属隔绝因素
为了预防感染，ICU谢绝家人探视，不允许亲人陪护，患者倍感孤独，有与世隔绝感，容易产生焦躁的情绪，加重谵妄的症状。
（五）、被动体位限制因素
ICU患者多使用3种以上监护仪器及治疗设备，患者被迫卧床，因为害怕导管脱落、躯体活动受限，患者会产生绝望感，精神处于瘫痪状态，不利于谵妄状态的改善。
2、对策
（一）、密切观察患者病情变化，纠正代谢紊乱
许多疾病本身可诱发谵妄，如低氧血症、电解质紊乱、肺部感染等使脑细胞功能减退，引起认知功能障碍、定向力障碍及焦虑症状等。治疗均应在积极氧疗、纠正电解质紊乱、抗炎等控制原发病的基础上，给予患者镇静、营养支持治疗，同时给予语言安抚及解释。
（二）、消除患者紧张和恐惧情绪老年患者对疾病存在
着不同程度的恐惧、焦虑感，担心自身疾病的危险性与预后。因此，应对老年患者做好相关知识宣教，让患者了解疾病的知识，减轻恐惧、焦虑心理。语言交流是护理过程一个重要部分，在这个过程能够减少患者的焦虑和忧郁情绪，并从感情上激发患者。根据患者社会地位、文化层次及宗教信仰，以及患者对疾病的态度、对治疗的文化需求给予患者实施针对性健康教育及心理护理，以满足患者的信息及心理疏导需求。同时护理人员应主动与患者建立良好的护患关系，取得患者的信任，消除其恐惧感；并以高度的责任心、崇高的爱心及高尚的医德，设身处地为患者着想，尊重患者，避免使用激惹性语言；注意态度温和，适时向患者告知病情已好转的信息，使患者能乐观接受治疗。
（三）、减轻患者疼痛，改善睡眠质量老年患者对疾病引
起的疼痛敏感性下降、对感染的抵抗力下降往往无法反映在体温上，在治疗过程除了听取患者的主诉外，还应观察患者的情绪、情感的变化，正确评估病情变化程度，配合医生，及时完善检查及对症处理。谵妄病程波动性症状群朝轻暮重，因此应确保患者充足睡眠，以促进大脑功能恢复。对睡眠—觉醒周期紊乱的患者可根据病情给予药物治疗。
（四）、为患者提供舒适、安全的环境
在ICU内医护人员应避免大声讨论患者的病情及大声喧哗，及时处理监护仪器、呼吸机等发出的声音，声音应调至大小合适；条件允许情况下可以播放抒情、悠扬的轻音乐，以缓解分散患者的紧张、恐惧情绪。评估患者周围环境情况，为患者创造一个安全、舒适的环境，严防患者跌倒或受到伤害。尽量满足患者的需求，如患者谵妄发生前是戴眼镜或助听器的，在谵妄时同样让他们戴上，以帮助他们能够看清或听清，增强患者的安全感。谵妄患者出现激惹行为时，会出现危险性行为，以往对行为紊乱、躁动、激惹的患者，往往采取约束措施。但近几年研究发现，约束所致的不能移动并不能减少徘徊的频率，反而使患者产生明显的心理反应，如激动、逆反、丧失尊严、恐惧及其他相关的复杂变化，应与患者做好良好沟通工作，告知其应注意的事项，反而能达到患者配合治疗的目的。
（五）、提供患者与家人感情沟通的机会
适当放开ICU探视制度，允许家属探视，其可降低患者及家属的焦虑程度，减轻患者的孤独心理，有利于改善谵妄的症状。
（六）、尽量为患者提供主动舒适的体位在病情及治疗
允许的情况下，患者可以选择自主体位；在被迫肢体制动时，护士应配合患者进行肢体的平行移动，并告知患者何种体位是绝对禁忌的，若有被动体位不能耐受应及时与护士沟通等。
参考文献：
[1]向海燕；唐春炫；ICU患者的心理分析及护理干预[J]；当代护士（学术版）；2006年03期
[2]郭艺；护理干预对ICU谵妄患者影响的研究[J]；当代护士（专科版）；2010年04期
[3]王爽；赵溪红；王佐岩；强化护理干预对ICU患者谵妄转归效果研究[J]；中国护理管理；2009
论文作者:杨庆
论文发表刊物:《健康世界》2015年6期供稿
论文发表时间:2015/10/29
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