沈阳军区总医院麻醉科 辽宁沈阳 110016
【摘 要】目的：观察吗啡联合氯胺酮在胃癌根治术后自控镇痛的效果。方法：选取择期在全麻下行胃癌根治术的患者60例，采用随机数字表法将病人随机分为3组（n=20）：M组术后止痛泵中药物及浓度为吗啡0.2 mg?mL-1；K1组术后止痛泵中药物及浓度为吗啡0.2 mg?mL-1+氯胺酮0.4 mg?mL-1；K2组术后止痛泵中药物及浓度为吗啡0.2 mg?mL-1+氯胺酮0.8 mg?mL-1。所有患者均在全身麻醉下进行手术，手术结束后，按照上述配方进行术后镇痛。观察并比较3组间的镇痛效果。结果：与M组比较，K1组和K2组的视觉模拟评分明显降低(P < 0.05)，吗啡用量明显减少(P < 0.05)， K1组和K2组两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；三组间恶心呕吐及其它并发症的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：胃癌根治术，使用吗啡伍用氯胺酮进行术后镇痛较单独使用吗啡的镇痛效果好，可明显降低术后疼痛评分，并减少吗啡的用量，降低并发症的发生率。
【关键词】自控镇痛；氯胺酮；吗啡；胃癌根治术
【中图分类号】R735.2 【文献标识码】B 【文章编号】1764-8999（2015）7-0564-02
患者静脉自控镇痛（Intravenous patient-controlled analgesia，PCIA）是一种经医护人员根据病人疼痛程度和身体情况，预先设置镇痛药物的剂量，再交由病人“自我管理”的一种疼痛处理技术，在骨科、普外科、胸外科等手术后应用广泛，麻醉药物通过抑制脊髓中P物质的释放及脊髓后角的阿片受体产生麻醉作用[1]。但是，阿片类药物的使用常可引起患者如恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应，因此，在PCIA应用过程中有必要使用辅助用药来减少其用量并提高镇痛效果[2]。研究发现[3]，氯胺酮可以防止阿片类药物成瘾并减少吗啡的使用剂量。小剂量的氯胺酮即有镇痛作用，与阿片类药物合用时可能会通过阻滞镁离子通道而与NMDA受体产生协同或拮抗作用。也有研究证实[4]，氯胺酮可以提高其它药物的镇痛效果。本研究以胃癌根治术患者为对象，探讨用吗啡行术后PCIA时合用氯胺酮是否能较单独使用吗啡达到更好的止痛效果并降低镇痛评分；同时探讨两者合用时是否可以减少吗啡的用量，是否可以降低阿片类药物相关并发症的发生率。
1 资料与方法
1.1 临床资料
这是一项随机双盲临床试验，已获得伦理委员会批准，并与患者及家属签署了知情同意。选取择期在全麻下行胃癌根治术的患者60例，性别不限，ASA Ⅰ～Ⅱ级， 年龄20～60岁，体重45～78 kg。采用随机数字表法，将病人随机分为3组（n=20）：M组术后止痛泵中药物及浓度为吗啡0.2 mg?mL-1；K1组术后止痛泵中药物及浓度为吗啡0.2 mg?mL-1+氯胺酮0.4 mg?mL-1；K2组术后止痛泵中药物及浓度为吗啡0.2 mg?mL-1+氯胺酮0.8 mg?mL-1。
1.2 观察指标
记录患者的年龄、性别、体重、手术时间；所有患者均在全身麻醉下进行手术，手术结束后，将容量为100 mL的静脉止痛泵连接于静脉通路；在连接止痛泵的6 h、12 h、24 h、36 h及48 h分别按照视觉模拟评分法（visual analog scale ，VAS）记录患者的疼痛评分；拉姆齐镇静评分法（Ramsey Sedation score，RSS）记录镇静评分（0～5分）；记录各时点吗啡的用量；记录各组恶心呕吐及其它并发症的发生率。
1.3 护理
当VAS评分高于3分或RSS评分为0时，增加20%的药量并静脉注射2 mg吗啡。当VAS评分为0时和（或）出现药物副作用时将药量减少20%。出现恶心呕吐时给予10 mg甲氧氯普胺。根据患者的临床状况及满意度减少药物直至停止。
1.3.1 恶心呕吐的护理
各组患者若出现恶心呕吐表现，应立即使患者平卧，头向一侧偏，避免误食呕吐物，同时采取措施清理呕吐物，必要时尊医嘱服用止吐药，使患者情绪逐渐平稳，若呕吐表现与镇痛泵药物相关，则立即停用。
1.3.2 胀便秘的护理
由于骨科患者精神过度紧张，患部不能或不敢动，且镇痛药物使用减慢肠蠕动，患者易腹胀、便秘。医生或护士要及时与患者沟通，食用半流食，注意早期运动，家属或护理人员每天定时为患者按摩腹部，增加肠蠕动。
1.3.3 尿潴留的护理
对术前或术中置有导尿管的患者，术后要密切观察尿液颜色、形状及量，对其尿袋进行每天更换，训练自行排尿等功能；对未留尿管不能正常排尿患者，及时采取促进排尿措施，如热敷、按摩膀胱等方法促其尽快排尿。
1.4 统计分析
应用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析，实验数据以均数±标准差( ±s)表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
三组患者一般情况如表1所示，三组患者年龄、体重、性别构成比及手术时间均无明显差异，P＞0.05。
2.3 RSS评分
各组RSS镇静评分均为2分，各组间未见显著性差异（P＞0.05），见表3。
表3 三组间RSS评分
3 讨论
急性术后疼痛是病人描述的最糟糕的经历之一，现已经有很多药物被用来控制术后疼痛[5]。静脉自控镇痛简便易实施，但是由于用药量大，不良反应的发生率较高，主要包括恶心、呕吐、过度镇静、呼吸抑制等。因此需要以最小的用药量或合适的配伍用药来达到满意的镇痛效果。吗啡是长效且强效的阿片类镇痛药, 其术后镇痛效果确切，被广泛应用于术后镇痛。氯胺酮是N -甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂，具有麻醉和止痛的双重作用。有报道[6]，小剂量氯胺酮持续静脉输注时可与阿片类药物产生协同作用并减少阿片类药物的用量。因此，在本研究中我们选择吗啡辅用氯胺酮用作术后PCIA，与单纯的吗啡PCIA进行比较，以观察其镇痛效果及安全性。
本研究结果表明，在术后PCIA时，吗啡伍用氯胺酮可以明显降低患者的VAS评分，并减少药物的总量[7]。这可能是由于其镇痛作用较强以及该药物对胆碱能及单胺能的影响所致。另外，氯胺酮可以防止机体对药物的急性耐受[8]；伤害性刺激可引起NMDA受体的激活加重术后疼痛，通过伍用氯胺酮，这种反应可能会被中止，这也可能是使吗啡用量减少的原因。
术后PCIA时阿片类药物辅用氯胺酮可以增强其术后镇痛效果[9]。Adriaenssens[10]等发现，腹部手术后10 mg?h-1的氯胺酮可以减少术后镇痛时的药物剂量并减少恶心呕吐的发生。在Reeves M [11]等的研究中，腹部大手术后的第一个24小时内，平均使用氯胺酮3.2 mg?h-1对术后镇痛效果并未产生明显影响。在本研究中，诸如镇静、恶心、呕吐、睡眠障碍等并发症发生率在3组间差异并无统计学意义。但是在K2组，过度镇静的发生率较其它两组高，可能是由于氯胺酮剂量较大的原因。
有研究发现[12]合用氯胺酮组恶心呕吐的发生率较单用吗啡组低，合用氯胺酮组的睡眠障碍及镇静发生率较单用吗啡时高，但并无统计学意义。另一项研究指出，单用吗啡时阿片类药物相关的副作用明显较伍用氯胺酮组高（P > 0.05）；其副作用主要包括恶心、呕吐、皮肤瘙痒、镇静、尿潴留>24小时，氧饱和度下降[13,14]。这与我们的结果基本一致。此外，随着术后镇痛泵的使用，护士的管理工作也要加强，在术前和术后都要提前与患者沟通，告诉其镇痛泵使用的注意事项，易出现的不良反应，消除患者及家属的紧张情绪，使患者得到安全、舒适、有效的治疗。
综上所述，在胃癌根治术后PCIA时，伍用小剂量的氯胺酮可以达到更加满意的镇痛效果，并可减少吗啡的用量，使VAS评分明显降低，术后并发症亦有明显的抑制。
参考文献
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作者简介：
于洋，1973.11，女，本科，副主任医师，研究方向：麻醉学
通讯作者：
周锦，1972.02，女，博士，主任医师，研究方向：麻醉学
论文作者:于洋,张铁铮,刁玉刚,周锦
论文发表刊物:《中医学报》2015年7月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/19
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