【关键词】增生性糖尿病视网膜病变;玻璃体切除;再出血;危险因素
[Abstract] Objective: to analyze the risk factors of rebleeding after vitrectomy in proliferative diabetic retinopathy (PDR). Methods: 311 patients with PDR who were treated by vitrectomy from January 2013 to January 2016 in our hospital were selected for retrospective analysis to exclude the patients with rebleeding caused by incomplete removal of neovascularization membrane on the surface of optic disc, improper treatment of vascular stump and inadequate laser photocoagulation of retina. The patients with postoperative bleeding were included in the bleeding group and the patients without postoperative bleeding were included in the non bleeding group. The general clinical data of age, course of disease, blood glucose level of the two groups were compared, and the risk factors of postoperative rebleeding were analyzed and summarized by regression analysis. Results: of 311 patients, 84 had rebleeding, the incidence was 27.01%. Multivariate regression analysis showed that course of diabetes mellitus, random blood glucose, HbA1c, systolic blood pressure, retinal perfusion pressure, and hypertension were independent risk factors for rebleeding after vitrectomy in PDR, and silicone oil was the protective factor (P < 0.05). Conclusion: in addition to the operative factors, the rebleeding of PDR patients after vitrectomy is closely related to the course of disease, blood sugar and blood pressure. The choice of the filling material of vitreous cavity also has a certain influence on the occurrence of rebleeding. The key to reduce the risk of rebleeding is to pay attention to the control of blood pressure and blood sugar and to select the filling material reasonably.
[Key words] proliferative diabetic retinopathy; vitrectomy; rebleeding; risk factors
增生性糖尿病视网膜病变（Proliferative diabetic retinopathy，PDR）是糖尿病患者常见且严重的微血管并发症，可导致患者视功能严重受损，严重者可因PDR失明[1]。玻璃体切除是当前临床治疗PDR的首选方案，其可通过清除出血、松解粘连、恢复位置、改善玻璃体视网膜环境，达到稳定并改善患者视力的目的[2]。玻璃体切除术后再出血是严重并发症之一，也是影响患者视力恢复的主要原因[3]。为此，本研究选取311例患者进行PDR玻璃体切除术后再出血的相关因素分析，现作报道。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2013年1月—2016年1月收治的311例接受玻璃体切除治疗的PDR患者，进行回顾性分析。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆311例患者中，男172例，女139例，年龄31～79岁，平均年龄（59.84±7.62）岁，均为2型糖尿病[4]患者，糖尿病病程1～22年，平均病程（13.39±2.25）年。均为单眼病变，术后随访时间≥6个月且随访资料完整，排除术中视盘表面新生血管膜剥除不彻底、血管残端处理不当、视网膜激光光凝不足等手术操作不当导致术后再出血者。
1.2 研究方法
1.2.1 治疗方案 患者均接受玻璃体切除、视网膜增生膜剥离、广泛视网膜激光光凝术治疗，若可见晶状体明显浑浊则加用晶状体超声乳化吸出，必要时实施人工晶状体植入[5]。本研究311例患者中，143例接受硅油充填，120例接受膨胀气体充填，48例接受灌注液充填。
1.2.2 分组方法 按照患者术后再出血发生情况，将术后出血患者纳入出血组，将术后未出血患者纳入未出血组。术后再出血判断标准[6]：术后玻璃体腔透明，随访期间眼部检查可见玻璃体积血，积血量可致视力下降，且间接检眼镜无法辨别视网膜血管。
1.2.3 统计方法 比较两组患者年龄、性别、病程、并发症、眼压、视网膜灌注压、血压、治疗方案等入组时基线临床资料，计数资料以（n/%）表示，计量资料以（）表示，将存在统计学差异的因素纳入Logistic多因素回归分析，总结影响PDR玻璃体切除术后再出血的危险因素。其中，视网膜灌注压=[（收缩压-舒张压）×1/3+舒张压]×2/3-眼压[7]。
2 结果
2.1 术后再出血发生率
311例患者中，共有84例发生术后再出血，发生率为27.01%。
2.2 基线临床资料比较
单因素分析示，出血组与未出血组术前糖尿病病程、随机血糖、HbA1c、收缩压、眼压、视网膜灌注压、高血压、玻璃体腔填充物比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 Logistic多因素回归分析
Logistic多因素回归分析示，糖尿病病程、随机血糖、HbA1c、收缩压、视网膜灌注压、合并高血压是影响PDR玻璃体切除术后再出血的独立危险因素，玻璃体腔填充硅油为保护因素（P<0.05）。
3 讨论
本研究再出血发生率为27.01%，且患者再出血发生时间自术后5 d至术后数月不等，多数患者再出血集中于术后1～3个月，考虑与此时周边玻璃体周围残存的纤维血管组织或视网膜出血部位出血凝块缓慢溶解有关，手术3个月有仍有逾20%患者发生再出血。
在本次研究中，病程是糖尿病视网膜病变的独立危险因素，糖尿病病程决定了患者暴露于其他危险因素的时间，故病程越长，各类复杂因素共同导致的再出血风险越高。随机血糖、HbA1c主要反映患者血糖控制水平，血糖大范围波动还可引发糖基化蛋白升高，细胞释放氧减少、微血管基膜增厚，加剧组织缺氧状态，并导致红细胞变形、聚集、弹性下降，上调玻璃体腔再出血风险。高血压引发的血管内皮损伤，进一步增强了血小板粘附性，更易导致血栓形成、组织缺氧、静脉扩张等一系列病理生理改变，继而造成新生血管脆性上升，渗漏、破裂风险增加。（视网膜高灌注，导致视网膜毛细血管内皮细胞损伤、毛细血管脆性增加、破裂出血风险上升。因此，高视网膜灌注压反映的眼血流高动力血循环亦为导致术后再出血的危险因素。硅油具有屏障分隔、内部顶压、空间限制、稳定血液等特性，能够有效填塞玻璃体腔，将出血、纤维渗出局限于间隙内，对防止出血、阻止出血进展具有积极意义。此外，Walia等[18]发现，硅油对于维持眼压、降低视网膜灌注压亦具有明显作用，故亦可有效预防因气体吸收导致的血管破裂。
因此，针对合并糖尿病、血糖水平异常、高血压或收缩压>140 mmHg的患者，应于围术期严格控制其血糖、血压水平，待其血糖、血压水平调整至合理范围内后方可实施玻璃体切除术，以避免视网膜灌注压过度升高引发的除后出血，同时，若患者符合硅油填充指征，术中应首选硅油作为玻璃体腔填充物，保持血液稳定性、维持眼压，阻止出血发生。
参考文献
[1]董琪，李全民.糖尿病周围神经病变发病机制的研究进展[J].现代仪器与医疗，2015，21（2）：20-22.
[2]王叶楠，卢海，刘大川. 2型糖尿病患者增生性糖尿病视网膜病变玻璃体切割术后玻璃体再积血原因分析[J]. 中华实验眼科杂志，2014，32（11）： 1021-1024.
[3]李九可，金晓红，方伟，等. 重度增殖性糖尿病视网膜病变患者玻璃体切除硅油填充术后出血及其转归分析[J]. 浙江大学学报：医学版，2015，44（2）： 167-173.
论文作者:,刘小环
论文发表刊物:《世界复合医学》2020年3期
论文发表时间:2020/4/30