社会医疗保险筹资若干问题辨析，本文主要内容关键词为：医疗保险论文,若干问题论文,社会论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
众所周知，筹资是社会医疗保险基金管理乃至整个社会医疗保险管理的重要环节。然而，关于社会医疗保险筹资，从理论到实务尚存一些模糊认识，需要进一步厘清。
一、筹资原则：“以收定支”还是“以支定收”
我国现行职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）、农村合作医疗（以下简称“新农合”）、城镇居民基本医疗保险（以下简称“城居医保”）这三项社会医疗保险制度建立时，在官方文件中都写上了“以收定支、收支平衡”的社会医疗保险基金管理原则。然而，仔细推敲，这条原则只是基金支付管理的原则，而不是整个基金管理的原则，更不是社会医疗保险筹资的原则。
保险费筹集和待遇支付是基金管理的两个重要环节。基金管理的原则理应在这两个环节上都有所体现。所谓“以收定支”，是指依据所筹集的保费规模设定医疗保险待遇，即先确定参保的用人单位和参保者本人所应缴纳的保险费，再确定保障的待遇水平。从这个意义上说，这只是确定医疗保险基金支付水平的一条原则。社会医疗保险制度改革以前，医疗费用增长速度很快，国家财政和企业都难以承受。随着职工医疗保险改革的起步，为了体现保障基本水平，并使参保单位和个人能够缴得起医疗保险费，惟有通过“以收定支”的方式，确定缴费水平后得到待遇标准。而“收支平衡”是基金管理的理想状态，因此，制度规定中基金筹资原则是不清晰的。
事实上，在保险活动中，无论是互助合作保险中的保险项目规章制定，商业保险中的保险产品设计，还是社会保险中的保险项目制度设计，都是先确定保险的责任范围和保障程度，进而根据风险评估的结果，估计保险事故发生后可能支付的赔款数量，再根据收支平衡的原则，确定需要筹集的资金。这就是说，要根据保险基金支出的需要，来确定筹资的规模。再具体到个体，购买商业保险或者参加社会保险，获得的是风险保障服务，首先必须确定这种保障服务的标准，也就是保障待遇。表现在资金上，就是可能发生的保险给付。精算师就是据此确定应当向投保人（参保人及其所在单位）收取保险费标准的。由此可见，任何保险制度，都必须贯彻“以支定收”的筹资原则。
显然，在一项社会保险制度中如没有明确“以支定收”的原则，就违背了保险技术和社会保障的基本原理，既不合逻辑，又无法给参保人以稳定的保障预期。如果某统筹地区年度间筹资情况差异大（例如，某年份因为经济困难而筹资不足），参保人员的待遇就不一定能够得到保证。
近年来，社会医疗保险制度不断完善，特别是国家财政对新农合和城镇居民基本医疗保险投入加大，报销水平不断提高，待遇刚性特征显现。“以收定支、收支平衡”的原则已经不能适应新的形势。《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》明确了保障水平提高的具体目标：城居医保、新农合政策范围内住院费用报销比率达到70%左右；职工医保、城居医保和新农合政策范围内统筹基金最高支付限额分别达到当地职工年平均工资、当地居民年可支配收入和全国农民年人均纯收入的6倍以上，且均不低于5万元。事实上，这就是国家对参保人员保障待遇的承诺，为了实现“收支平衡”，必须以此待遇水平为目标来确定筹资规模。政府对新农合和城镇居民基本医疗保险补助标准提高到每人每年200元，就体现了“以支定收”的筹资原则。这符合保险技术的基本理论，也体现了社会医疗保险制度对参保人员保障待遇的承诺。因此在完善社会医疗保险制度，特别是基金管理中，需要把这一事实上在贯彻的思想更加清晰地表达出来。
还必须指出，社会医疗保险制度运行过程中，保障待遇确定之后，筹资也就确定了。但是，社会医疗保险相关利益主体较多，涉及参保人、医疗保险部门、医疗卫生机构和药品供应机构，所以社会医疗保险基金支付管理具有一定的复杂性。为了保障参保人的利益并保持医疗保险基金的平衡，必须制定并严格执行基金支付的具体细则，使得基金支出尽量不突破基金的预算，这确实需要“以收定支”，其本质是加强支付管理。因此，社会医疗保险制度运行中“收”和“支”管理不可偏废，不仅要继续贯彻医疗保险支付原则，还需要通过“以支定收”的原则充分保障参保人员的利益，实现制度的可持续运行。
二、筹资技术：估算还是精算
国内学术论著中，很少讨论社会医疗保险精算问题，有的业内人士甚至笃信社会医疗保险“无法精算、也不需要精算”。可以说，无论是学界还是业界，社会医疗保险精算没有受到足够的重视。在社会医疗保险制度设计时，很少有精算分析的工作，有些地方甚至连初步的测算也不做。近10多年来，我国社会医疗保险三个险种先后实施，有些地方发现基金亏空较多，即开始严格控制医疗保障待遇；有些地方看到基金有较多积余，便不分青红皂白，贸然决定提高医疗保障待遇，而不是去深究基金多寡之缘由，也不去探讨调整待遇与调整费率哪种手段更为合理。这样下去，实在令人担忧。所幸的是，近年来在业界部分领导已经意识到这个问题，学界也有更多的人开始关注社会医疗保险的精算问题。
事实上，任何一项保险制度都离不开精算技术。精算是指运用数学、统计学、财务管理等的理论和方法解决保险险种设计、保险费率厘定、责任准备金计提、风险评估等问题，是保险经营管理的核心技术。根据所承保的风险特点不同，保险分为人寿保险（简称“寿险”）和非人寿保险（简称“非寿险”，包括财产保险、人身意外伤害保险、健康保险）两大类，前一类适用寿险精算技术，后一类适用非寿险精算技术。在社会保险五大险种中，社会养老保险适用寿险精算技术，社会医疗保险、工伤保险、失业保险和生育保险适用非寿险精算技术。如果没有精算技术，社会保险的筹资无法做到科学合理，用人单位和参保人的保险费负担无法做到公平合理，社会保险基金预算无法准确进行，政府对于社会保险基金的兜底责任就不明确，社会保险作为最重要的基本风险管理制度的绩效就令人怀疑。
相比之下，寿险精算的对象（风险）比较简单，其风险损失的规律（通常称为“损失分布”）比较容易找到，因而寿险精算的技术相对成熟，精算结果也比较稳定，所以，人们一般比较容易接受并信任寿险精算的结果，这主要归因于人口统计学的发展使得人口统计技术比较成熟。而非寿险精算的对象（风险）比较复杂，以社会医疗保险为例，其基金平衡的影响因素是很多的，其复杂性远胜过社会养老保险。特别是社会医疗保险基金支付，不仅与疾病发生率和疾病严重程度有关，而且与医疗费用、药品价格有关，甚至还与医疗服务机构、药品获取渠道乃至结算方式有关。影响因素如此之多，人们往往会怀疑：能不能精算？精算所得结果的可信度如何？
我们应当注意到，在医学界，有医药统计学这个研究方向，统计学在其中大有用武之地。在保险界，则借用医药统计学的研究成果进行医疗保险精算工作，也就是说，医疗保险精算是需要把医药统计学与精算学结合起来才能实现既定的目标，正如人寿保险精算需要把人口统计学与精算学结合起来才行。因此，要进一步加强社会医疗保险精算研究，同时加强医药统计学的研究，并把这两者紧密结合起来。
三、筹资目标：年度平衡还是年年平衡
《社会保险法》第六十五条规定了社会保险基金通过预算实现收支平衡。根据社会保险制度设计原理，始终保持基金收支平衡，是制度得以长期持续健康运行的核心问题之一。一般认为，与养老保险不同，医疗保险是以非寿险精算科学为基础建立的一项短期保险制度，采用现收现付制筹资模式，其基金通常为当期平衡。目前，绝大部分统筹地区在具体制定实施社会医疗保险政策时以追求年度平衡为统筹基金管理目标；有的地区新农合制度规定实施二次补偿政策，很大程度上是为了控制基金结余率、实现年度平衡的目标。
年度平衡固然是基金管理的理想状态，但由于现行制度设计特点，基金难以长期实现这种平衡，社会医疗保险基金存在支付风险。这些年职工医保基金结余较多，主要是因为工业化、城市化进程中大量进城务工人员纳入医保范围，使得参保人群年龄结构改善，即缴费人数相对增加而享受人数相对减少。但是人口老龄化趋势不可逆转，社会医疗保险参保人群年龄结构将逐渐老化。而职工医保制度又规定退休人员不缴费而可以享受比在职人员更高的医疗保险待遇，因而我们就不能简单地视这一制度为一般的短期保险制度。以新农合和城居医保制度为例，可以发现多数地区参加这两个制度的人员年龄结构有明显差异，城居医保参保人员主要是“一老一小”，而新农合参保人群结构较为合理，其基金状况也更好一些。因此，这些制度特点和实际参保情况，使得社会医疗保险制度与长期的社会养老保险制度具有某种相似性。尽管近期内能够实现基金平衡甚至略有结余，但放到更长远的时期，如果筹资政策没有实质变化，社会医疗保险基金平衡难以实现，“年年平衡”才是更为重要的筹资目标。
事实上，“年度平衡”与“年年平衡”并不冲突，关键是要在实施社会医疗保险政策时处理好近期和远期目标的关系。当然对这一筹资目标作出调整，需要改进目前的筹资政策。特别是要考虑参保人群结构变化的因素，冷静思考和分析目前的基金结余规模。建立退休人员社会医疗保险费筹措机制，为医疗保险基金支付适当储备，无疑有助于改善社会医疗保险基金状况，提高基金支付能力，同时减轻在职人员负担、减少代际矛盾、促进不同社会群体之间的公平。
四、筹资渠道：政府、单位、个人各自承担什么责任
从社会医疗保险的基本原理出发，医疗保险基金由政府、用人单位和个人共同筹集，体现风险共担。许多国家也是由这三方共同承担医疗保险费。我国《社会保险法》明确了职工医疗保险由用人单位和职工共同缴纳基本医疗保险费，而新农合与城居医保则主要由个人缴费和政府补贴相结合的方式筹资，在社会保险基金出现支付不足时，由县级以上人民政府给予补贴，即承担基金财政兜底责任。
政府具有为全体社会成员提供基本风险保障服务的职责，是各项社会保险制度的“最终担保人”，理应对社会医疗保险基金承担最终的责任。但由于财政体制和干部管理体制等的缺陷，目前各级政府对于社会医疗保险的责任尚不清晰，直接影响到筹资的稳定性和可持续性。
从职工医保制度看，1998年的制度改革与转型使得老职工丧失了部分在职时积累的权益，待遇水平的下降和筹资政策的改变造成社会医疗保险历史债务的显性化，这是政府应该落实的责任。除此之外，政府需要落实的财政责任还包括关闭破产企业及其职工的医疗保险费用，转制企业的相关医疗保险成本和部分政策性提前退休者的医疗保险成本。特别是对于提前退休人员，应从责权利相结合的原则出发，根据提前退休的原因，明确政府、单位和职工个人的相关责任，建立合理的提前退休者社会医疗保险成本分担机制。相对于城居医保和新农合来说，财政对职工医保直接投入还很少，地区之间、人群之间存在不公平。
城居医保和新农合制度筹资渠道相似，强化了政府责任，除了对基金支付不足补贴外，直接对参保人员保费予以补贴。但有的统筹地区财政对这两项制度补助不足额、不及时甚至缺失，直接影响到了制度的正常运行。
从筹资渠道来看，社会医疗保险的筹资仍然比较单一。面临系统老龄化、支付压力逐渐增大的趋势，需要拓宽融资渠道，建立多元化的筹资渠道，并探索实施基金投资的相关政策，确保社会医疗保险基金和制度的可持续运行。
五、当前筹资重点：是保险费率还是缴费基数
众所周知，社会保险费规模决定于缴费基数和费率。因此，缴费基数是影响社会保险基金收入进而影响整个社会保险制度健康运行的重要因素。在一定的费率水平下，缴费基数的大小虚实，直接关系到基金总量的大小，缴费基数越大，基金收入越多；缴费基数越小，则基金收入越少。反之，基金总量一定的情况下，缴费基数的大小虚实，直接影响到费率的厘定，缴费基数越小，费率越高；缴费基数越大，则费率越低。
从这几年的实践看，各地普遍存在社会保险缴费基数偏低的情况。根据笔者多年的跟踪调查，不少用人单位实际缴费基数只是应缴基数的50%-60%。这必然导致社会保险费流失，影响基金收入。为了基金平衡、保证给付的需要，各地不得不提高社会保险费率。在这样的高费率下，出现了部分用人单位瞒报、低报社会保险缴费基数的种种行为，造成用人单位不公平竞争之局面，并有恶性循环之势。这就破坏了社会保险费征缴制度的规范性和严肃性，影响了社会保险制度的健康运行。因此，提高费率不是解决筹资困境的合理选择，做实缴费基数才是当前工作的重点。只有做实缴费基数，在对参保人承诺待遇的基础上，利用精算技术，得到合理的费率。一般地说，计算得到的费率往往取整数以便于操作。
社会医疗保险也不例外。职工基本医疗保险制度规定将职工工资总额作为用人单位缴费的基数。但实际上，社会医疗保险缴费基数不实也是普遍存在的现象，这几年，参保人员人均缴费基数远没有达到全社会平均工资水平。缴费基数不实，本质上是工资基数不实，也就是说，除了一些用人单位和职工个人因各种主观或客观原因拖欠外，最重要的是对工资的规范程度还不够，工资的组成项目没有厘清。此外，分配形式多样化给工资总额的确定增加了难度，不规范的分配行为给统计审核带来困难，这也是导致缴费基数不实的原因。
因此，要规范缴费行为，必须合理确定工资，就是对于原先的工资确认方法进行修改和完善，根据工资的基本含义，把属于劳动报酬而未被列入的项目补充进去，把某些原先模糊的项目加以明确。可把在岗职工工资总额这一概念定义为，用人单位在一定时期内直接支付给本单位在岗职工的全部劳动报酬和国家规定以外的福利性报酬。用人单位以各种名义对本单位职工直接支付的现金和实物，不管是预算内资金还是预算外资金，不管是单位自筹的资金还是上级（或政府财政部门）下拨的资金，不管在什么会计科目中列支，只要属于劳动报酬或依据劳动关系所得，都应该纳入工资总额统计，按照规定程序和支付发生时间申报缴费工资基数。同时，要注意兼顾社会保险费征收与加强工资调控的需要，不能只顾收费，不顾其他相关领域的政策。工资确认方法要便于实际操作，提高征收效率，节约征收成本，并在实践中逐步改进完善。