王喜荣
（山西省忻州市中心医院普外科 山西 忻州 034000）
【摘要】 目的：探讨多发伤合并隐匿性闭合性腹部外伤的诊治。方法：选取2012年4月到2015年4月我院收治的52例多发伤合并隐匿性闭合性腹部外伤患者，5例患者由于出现实质性的脏器挫裂伤，而选择保守治疗，其他患者均采取剖腹探查。结果：全部患者中有6例患者死亡，46例患者治愈，具体情况见表1。患者死亡原因为重症颅脑外伤3例，多器官功能障碍综合症3例。结论：当患者已经得到充分的补液、输血和持续治疗后，仍表现为血流动力学不稳定，则可以考虑为多发伤合并隐匿性闭合性腹部外伤，可通过腹部穿刺、CT、B超、MRI进行相应的检查，还应积极的进行剖腹探查。若患者血流动力学稳定，被怀疑腹腔实质性脏器挫伤，可以考虑实施保守治疗。
【关键词】 多发伤；合并隐匿性闭合性腹部外伤；诊治
【中图分类号】R64 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）10-0136-02
本次研究为探讨多发伤合并隐匿性闭合性腹部外伤的诊治，现选取2012年4月到～2015年4月我院收治的52例多发伤合并隐匿性闭合性腹部外伤患者，根据患者情况，采取相应的诊治方案，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年4月到～2015年4月我院收治的52例多发伤合并隐匿性闭合性腹部外伤患者，其中男性患者39例，女性患者13例，年龄12～61岁，平均年龄（39.5±11.2）岁，其中低于16岁患者3例，16～50岁患者36例，高于50岁患者13例。全部患者中有13例患者在受伤后一小时内到院进行治疗，34例患者在受伤后六小时内接受治疗，5例患者在受伤超过六小时后到院接受治疗。受伤原因主要有打架斗殴致伤4例，车祸致伤23例，高空坠落致伤25例。全部患者均为多发伤，伴有严重颅脑损伤26例，多发性肋骨骨折血气胸肺挫裂伤15例，四肢骨折27例，肾挫裂9例，后腹膜血肿9例，膀胱破裂6例，脊柱骨折5例，粉碎性骨盆骨折并尿道断裂5例。本次研究中未出现开放性腹部受伤、重症腹部受伤以及单纯腹部受伤的病理。全部患者中有42例患者，39例患者出现不同程度的意识模糊。
1.2 临床症状及患者腹部检查情况
本次研究中，患者的腹部临床症状均不典型，首次进行诊断的科室有重症监护室34例，骨科7例，胸外科6例，脊柱外科5例。患者在进行首次手术后或入院治疗后，病情未持续稳定，在监护期间进行相应的完整检查，帮助医生明确病症。95次多点腹腔穿刺，有45例为阳性，占总数的47.37%；63次腹部B超，38例为阳性，占总数的60.32%；63次腹部CT，49例为阳性，占总数的77.78%；21次腹部MRI，全部称阳性。
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1.3 治疗方法
5例患者由于出现实质性的脏器挫裂伤，而选择保守治疗，其他患者均采取剖腹探查，其中有35例为空肠挫裂，11例为肝挫裂，10例为脾挫裂，10例为结肠挫裂，7例为回肠挫裂4例为胃挫伤，4例为十二指肠挫裂。肝脾挫裂根据AAST分类标准，均小于II级，常挫裂根据Flint分级法和Shannon分类标准，受伤程度均小于II级。主要手术包括肝修补、肠修补、肠系膜修补后腹膜血肿清除术、结肠造瘘等，除仅实施小肠破裂修补术的患者不需要进行引流外，其他患者均需要放置引流管，并送入重症监护室进行监护。
2.结果
全部患者中有6例患者死亡，46例患者治愈，具体情况见表1。患者死亡原因为重症颅脑外伤3例，多器官功能障碍综合症3例。采用结肠破裂修补术一期患者有2例患者出现并发肠漏，经适当引流方法，并进行抗感染治疗，配合全胃肠外营养，患者均治愈。
表1 全部患者治疗效果
疗效 治愈 死亡
例数 46 6
百分比 88.46% 11.54%
3.讨论
近年来，多发伤的发病率越来越高，对于多发伤的诊治也得到了广泛的重视，目前临床较为常见的损伤多为颅脑外伤或骨折，导致患者死亡较多的损伤为胸部外伤和脑外伤[1]。腹部外伤仅占多发伤的不到2%，因此，腹部外伤，特别是隐匿性闭合性腹部外伤的诊治极易被忽略。由于隐匿性闭合性腹部外伤缺乏临床典型病症，给临床辅助性检查提出了较大的挑战，在进行临床诊疗时，容易被其他位置的病痛所掩盖，进而导致漏诊。患者若在受伤六小时内接受腹部手术，可以将死亡率降至10%，若在受伤后12小时才接受手术，死亡率升至14%，若超过72小时再接受手术，死亡率高达66%。由此可见，尽早发现病症，准确诊断，及时治疗是治疗腹部外伤的关键。根据研究，我们发现，导致临床诊断苦难的主要原因有以下几个：①颅脑、脊柱、胸部、四肢骨折或其他开放性外形易将隐匿性闭合性外伤掩盖；②患者到院治疗时意识模糊，不能准确描述自己的病情以及相关病史，需要进行进一步的辅助检查，才能准确诊断；③患者的血流不稳定导致不能顺利完成完整的检查，进而出现漏诊；④隐匿性闭合性腹部外伤本身临床标准为轻度挫裂伤、实质性脏器包膜下破裂、结肠损伤、腹膜后脏器的损伤、肠系膜挫裂伤，患病早期表现不明显，难以诊断；⑤医护人员对患者病情故意不充分，对于多发伤的患者应严格遵循：先抢救，再检查，在治疗的原则，要对多发伤合并隐匿性闭合性损伤有充分的了解和重视，提高警惕。对于高空坠落或车祸的患者，应考虑到患者会出现腹部外伤，在条件允许的情况下尽量进行严格的身体检查和辅助检查，如：多点腹腔穿刺、B超、CT、MRI等检查，可以有效提高诊断的准确性，本次诊断中，腹腔穿刺的阳性率为47.37%，B超为60.32%。
阳性率的高低与患者腹部受伤程度有着密切的关系，相关研究表明，若超声检查呈阴性，且无明显的临床表现，则可排除腹部受伤的可能[4]。对于临床表现不明显的患者，可采用CT再次检查，超过19%的患者由于CT检查儿改变了治疗方法，本次研究中，CT阳性率为77.78%，MRI为100%，MRI和CT都是检查隐匿性闭合性腹部外伤的首选方案。医生在临床诊断时要重视腹部外伤的病症，避免出现漏诊和延误诊断等，有效提高患者的抢救成功率。
与其它的腹部外伤不同，多发伤合并隐匿性闭合性腹部外伤由于其临床表现不典型，诊断依据不充分，临床诊断时医生对付是否进行剖腹探查和何时进行剖腹犹豫不决，使患者失去最佳抢救时机。值得注意的是，剖腹探查不但可以帮助医生尽快确诊，还可以起到一定的治疗作用，对于急需抢救的患者而言，在及时治疗首要伤势的同时要对患者的其他合并上市有较好的治疗作用，才可以称为科学合理的有效方案。对于已经处于休克状态的患者而言，不一定要待患者血压升高后再进行手术。当患者已经得到充分的补液、输血和持续治疗后，各项身体情况得到了初步的处理和诊断，若患者仍表现为血流动力学不稳定，则可以考虑为多发伤合并隐匿性闭合性腹部外伤，可通过腹部穿刺、CT、B超、MRI进行相应的检查，还应积极的进行剖腹探查。若患者血流动力学稳定，被怀疑腹腔实质性脏器挫伤，可以考虑实施保守治疗，对于该种受伤患者采用非手术方案进行控制，已经被临床证实有效。对于需要手术的患者，再进行详细检查后，尽量制定简单手术方案，使手术时间缩短，尽量减轻手术对患者造成的二次创伤。本次研究中，患者进行了肝修补、肠修补、肠系膜修补后腹膜血肿清除术、结肠造瘘等。肠破裂修补术一期患者有2例患者出现并发肠漏，通过采用双套管引流，患者两个月后治愈。值得注意的是采用双套管引流，对实施腹部手术的患者术后观察腹腔有积极的作用。
【参考文献】
[1]梁天成，付文广.腹腔镜在闭合性腹部外伤诊治中应用的意义研究[J].四川医学,2013,34(4):529-530.
[2]谢秀海，赵振国.闭合性腹部外伤致胰腺损伤的CT诊断[J].上海医学影像,2011,20(2):117-119.
[3]戴佳文，尤建权，汪丁松等.多发伤合并隐匿性闭合性腹部外伤的诊治体会[J].江苏医药,2011,37(23):2862-2863.
[4]程海兵.67例闭合性腹部外伤患者的临床诊治分析[J].当代医学,2011,17(33):32-33.
论文作者:王喜荣
论文发表刊物:《医药前沿》2016年4月第10期
论文发表时间:2016/5/16
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