（铜陵市立医院骨科 安徽 铜陵 244000）
【摘要】目的：探讨手法复位经皮外侧穿针治疗儿童肱骨髁上骨折的临床效果。方法：选取我院收治的肱骨髁上骨折小儿16例，入院后全部采用手法复位经皮肤由外侧向内侧穿入克氏针固定，分析手术效果。结果：参考国际通用的Flynn评定标准[5]：分为优、良、可、差四个等级，每个等级的肘关节提携角和屈伸功能相差5°。16例手术患儿早期均未出现医源性尺神经损伤和Volkmann挛缩；远期观察肘部无手术瘢痕，无肘内翻畸形，全部获得随访时间24个月，其中优12例，良3例，可1例,优良率达93.75%。结论：选择外侧穿针固定治疗儿童完全移位的肱骨髁上骨折，是经过临床实践证实的安全有效的方法，相对于内外侧交叉穿针，对尺神经损伤的几率更小，是临床可以推广的技术和方法。
【关键词】儿童；肱骨髁上骨折；疗效
【中图分类号】R726.8 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）15-0142-02
肘部是人体容易受损伤的部位，对于儿童，肱骨髁上骨折又是最常见的骨折类型,大约占肘部所有损伤的60%[1]。治疗有多种方法可以选择，比如手法复位石膏托外固定、骨牵引以及开放复位克氏针固定等，若病例选择不当，方法错误，会导致诸多并发症，如：前臂骨筋膜室综合征、尺神经损伤、肘部生长畸形，文献报道最多见的是肘内翻，其发生率高达24%～58%[2]。作者对自己遇到的16例小儿肱骨髁上骨折全部采用手法复位经皮肤由外侧向内侧穿入克氏针固定，取得了令人满意的效果。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组共16例，男10例，女6例；年龄2～11岁，平均5.68岁。右10例，左6例。16例中只有1例为屈曲型，而且Gartland分型[3]Ⅲ型占了13例，其余3例为Ⅱ型；16例患儿均无严重合并症；其中14例为自己摔倒跌伤；上后立即手术12例（8～12小时内），3～6天内手术2例。住院4～10天，平均7天。
1.2 手术方法
本组伸直型15例，占93.75%，故以伸直型为例：①依据Rang[4]介绍的方法进行手法复位:为避免患儿哭闹不配合，手术全部采用全麻（小儿无损伤喉罩或静脉全麻）。患儿肘部可以直接放在在C-臂机圆形接受器上进行透视。可由术者一人完成复位：一手压住患肢上臂，另一手握患肢前臂屈肘90°旋后牵引，完成旋转畸形的矫正；再给予内外翻压力，以纠正尺偏或桡偏畸形，从而达到骨折远近端的正确对位对线。如果患儿年龄偏大或肢体较粗壮者则需要两助手协助牵引复位，而术者主要负责侧方和前后移位的矫正。完成复位后需要用宽胶带维持患肢前臂极度旋前位固定，然后透视正侧位。②16例均采用由外侧经皮向内侧髁分散穿针方式：将肘关节复位后用宽胶布固定于大约120°～140°屈曲位，先用一枚1.5mm克氏针从肱骨外上髁的最低处进针，出针位于尺侧距骨折线上方约0.5～1cm,旨在固定骨折的尺侧面，另一枚针入针点位于为第一枚针的前外侧，出针位于骨折近端的后内侧，用于固定骨折的桡侧。两针在尺侧出针间距要求≥1.5cm。维持骨折的稳定性是穿针固定的最终目的，所以，加入第三枚克氏针固定常常有必要，不过，第三枚针可以选择较细的，通常用1.0mm～1.2mm即可。
1.3 术后治疗及随访
穿针固定完毕后，立即加屈肘位石膏辅助外固定是非常必要的。由于小儿骨折愈合快，一般石膏固定3周至一月即可见到丰富的外骨痂出现，此时，可以除去石膏，开始做肘部屈伸功能操练；原则上，术后6周可以拔出内固定克氏针。术后至3月内必须严密观察，倾心指导患儿在家长的监护和督促下进行持续的肘关节功能锻炼。术后坚持随访到2年，确认肘关节功能得到完全恢复及了解有无肘内翻等并发症发生。
1.4 典型病例见图
2.结果
手术效果的评价参考国际通用的Flynn评定标准[5]：分为优、良、可、差四个等级，每个等级的肘关节提携角和屈伸功能相差5°。16例手术患儿早期均未出现医源性尺神经损伤和Volkmann挛缩；远期观察肘部无手术瘢痕，无肘内翻畸形，全部获得随访时间24个月，其中优12例，良3例，可1例,优良率达93.75%。
3.讨论
3.1 如何选择治疗方案
儿童肱骨髁上骨折的治疗方案选择，应该个性化，最重要依据是骨折分型，其次是患儿的年龄、肢体肿胀程度、受伤时间及患儿家长的要求等。比如，无移位的Gartland I型骨折完全可以用石膏外固定治疗。国内外学者王亦璁[6]、Chess[7].都做了大量细致的研究，骨折如果不能恢复到正常的解剖状态，对于一个正在发育的儿童来说，骨骼生长不均衡，继而出现生长畸形，严重影响外观和功能，其中，最常见的就是肘内翻畸形。所以本组病例大多为严重移位的GartlandⅢ型，故选择在透视下复位，用C-臂机监视使每一例患儿骨折都能达到近似解剖复位，创作造良好的生长环境。本组病例没有一例采取开放复位及固定，做到了零切开，大大减小了创伤。
3.2 穿针方式的选择
在穿针方式上，各位学者有争议，有文献报道内外侧交叉穿针固定较单纯外侧固从生物力学稳定性来看更具优越性。有国内学者[8]做过相关研究，将三种不同的穿针方式进行对比，结果发现：穿针的方式对骨折固定的稳定性、骨折愈合和功能恢复的影响，无明显差别。无论穿针技术有多娴熟，内侧穿针导致医源性尺神经损伤的风险都不可能为零。刘自贵[9]等研究认为一旦发生尺神经损伤，后果是严重的，而且分析内侧穿针容易造成尺神经损伤的原因在于：肱骨髁上骨折后解剖结构发生严重改变，加上软组织肿胀明显，不易触摸肱骨内侧髁；导致穿针带有一定的盲目性。张玉舰[10]则对一组72例Gartland分型Ⅲ型的患儿采用内外侧同时穿针来增强稳定性，结果导致2例患儿尺神经麻痹。国外学者David[11]的研究表明，只做外侧穿针固定，同样可以得到足够的稳定，而外侧穿针最大的优点是不会引起内侧尺神经的穿刺损伤。通过16例手术实践，认为只要按照规范操作，把握好进针点和方向，不仅可以达到有效地固定，还能有效防止损伤内侧的尺神经。（直接删除）陆向飞[12]报道一组22例儿童髁上骨折复位后外侧经皮穿针固定,效果显著。
3.3 手术时机的选择
儿童肱骨髁上骨折发生后，原则上越早手术成功率越高，因为，受伤后越早，局部出血少，肿胀程度轻，更容易复位和固定，当然也会加快手术进程，缩短手术时间，减小创伤。Walmsley等[13]的研究，极大地支持这一观点。但是，有的患儿就诊时可能已经错过了最早的时期，比如已经出现较严重的肿胀，甚至水泡形成，这种情况可以放在5～7天等待肿胀消退后进行手术比较安全。另外，从受伤的机制来分析，这类骨折绝大部分是自己摔伤（本组14例，占87.5%）而没有其他部位的合并损伤，而且儿童不像老年人，患有严重基础疾病的很少，所以除了受伤后合并有肘部血管损伤严重肿胀外，手术的禁忌症很少。
3.4 零辐射问题
越来越多的人开始重视儿童如何避免辐射问题，早期我们也没有重视。近两年来我们每做一例，都将患儿躯干及会阴部用铅衣遮挡，而且尽可能减少透视的次数。随着病例数的增多，复位及穿针的技术日渐熟练，手术时严格要求，尽管目前还做不到零辐射，但这是我们追求的目标。
选择外侧穿针固定治疗儿童完全移位的肱骨髁上骨折，是经过临床实践证实的安全有效的方法，相对于内外侧交叉穿针，对尺神经损伤的几率小，是临床可以推广的技术和方法。
【参考文献】
[1] Green NE.Fractures of the distal humerus:skeletal trauma in children.Vol 3[J].Philadelphia:WB Saunders Co,1994.216-220.
[2] Kasser JR.Percutaneous pinning of supracondylar fractures of the humerus[J].Instr Curse Lect,1992,41:385-390.
[3] Gartland JJ.Mangement of supracondylar fractures of the humerus in children[J].Surg Gynecol Obstet,1959,109:145-154.
[4] Dennis R.Wenger Maya E.Pring原著，潘少川译.Rang小儿骨折，第三版.北京：人民卫生出版社，2006.88-90.
[5] Flynn JC,MatthewsJG,Benoit RL.Blind pinning of displaced supracondylar fractures of the humerus in children.Sixteen years,experience with long-term follow-up[J].J Bone Joint Surg(Am).1974,263-272.
[6]王亦璁.骨与关节损伤，第三版.北京:人民卫生出版社，2001，583-588.
[7] Chess.DG,Leahey.JL,Hyrdman.LC.Cubitus varus:Significant factors[J].J Pediatr Orthop,1994,14:190-192.
[8]冯超，郭源，张建立.克氏针治疗儿童肱骨髁上骨折的穿针方式效果分析.中华小儿外科杂志，2008，29(5):291-293．
[9]刘自贵.儿童肱骨髁上骨折经皮克氏针内固定后致尺神经麻痹14例分析[J].中华骨科杂志，2002，22(4):251.
[10]张玉舰，郭月超，杨征.不同类型儿童肱骨髁上骨折经皮穿针固定术方法分析[J].河北医学，2015，37(15):2341-2342.
[11] Davids JR,Maguire MF,Mubarak SJ.Lateral condylar fracture of the humerus following posttraumatic cubitus varus[J].J Pediatr Orthop,1994,14(4):466-470.
[12]陆向飞.儿童肱骨髁上骨折经手法整复加闭合穿针治疗的临床疗效观察.光明中医,2017,32(2):258-260.
[13] Walmsley PJ,Kelly MB,Robb JE.Delay increases the need for open reduction of type Ⅲ supracondylar fractures of the humerus[J].J Bone Joint Surg Br,2006,88(4):528-530.
论文作者:江建平,张媺,金绍林,冯孝志,童绪军,张敏,张磊
论文发表刊物:《医药前沿》2019年15期
论文发表时间:2019/7/19
标签：肱骨论文; 穿针论文; 手术论文; 损伤论文; 患儿论文; 儿童论文; 肘部论文; 《医药前沿》2019年15期论文;