山东省平度市人民医院 266700
感染性心内膜炎是指微生物感染心脏内膜表面并形成赘生物的一种炎症。赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞。瓣膜为最常受累部位。按病程分急性和亚急性；按微生物侵入途径可分自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎。本章重点讲自体瓣膜心内膜炎。回顾性分析我院收治的患者资料，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
本院收治 38 例感染性心内膜炎患者，其中男性患者 21 例，女性患者 17 例，年龄 23 岁～ 46 岁。症状：主要是全身感染中毒症状，如发热，发热是感染性心内膜炎最常见的症状；体温 37.5 ～39℃，呈弛张性低热，午后和晚上高；寒战、乏力、盗汗、全身不适、食欲缺乏、体重减轻；头痛、背痛、肌肉关节疼痛常见；急性者出现高热、寒战，伴头、胸、背和四肢肌肉和关节疼痛等暴发性败血症表现，常突发心力衰竭。心脏体征：原有心脏病杂音和心瓣膜感染后新出现的杂音；急性比亚急性更易出现杂音强度和性质的变异，产生乐音或新杂音。全身体征：主要是微血管炎、微血栓及出血。淤血及出血点：任何部位都可发生，锁骨以上皮肤、口腔黏膜和眼结合膜常见；指和趾甲下线状出血；Roth 斑：亚急性感染时视网膜中心呈发白的卵圆形出血斑；Osler 结：亚急性者指（趾）垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节；Janeway 损害：手掌和足底处直径 1 ～ 4 mm 的出血红斑，急性者多见；脾肿大；贫血：多为轻、中度贫血，晚期呈重度贫血。杵状指：见于病程大于 6 个月以上者。
1.2结果
38 例感染性心内膜炎患者经过治疗后康复率高，37 例患者已经完全恢复健康满意出院，1 例患者病情正在好转继续留院接受观察治疗。
2、抗生素治疗
抗生素治疗是最重要的治疗措施，原则为：早期用药，在连续 3 ～5 次血培养后即开始治疗；选用杀菌性抗生素，大剂量、长疗程，需 4～ 6 周以上；静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度；根据血培养、致病菌药敏试验选择药物；联合用药增强疗效。
2.1 经验治疗
未培养出病原菌时，急性者选用萘夫西林（新青霉素Ⅱ）2 g静脉滴注，每4 h一次；加氨苄西林2 g静脉滴注，每4 h一次，或加庆大霉素每日 160 ～ 240mg，静脉滴注。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆亚急性者以青霉素（320 万～ 400 万 U 静脉滴注 1 次／ 4 h）为主或加庆大霉素，剂量同上。
2.2 已知致病微生物时的治疗
2.2.1 对青霉素敏感的细菌
如草绿色链球菌、牛链球菌、肺炎球菌等首选青霉素 400 万 U 静脉滴注，每 6 h 一次，或用头孢曲松（头孢三嗪）每日 2 g 静脉滴注；青霉素过敏者选用万古霉素每日 15mg /kg，分 2 次静脉注射。所有病例用药至少 4 周。
2.2.2 对青霉素耐药的细菌
如链球菌、肠球菌选用氨苄西林 2g静脉滴注，每 4 h 一次，加庆大霉素每日 160 ～ 240 mg，用药 4 ～ 6 周。效果不佳可选万古霉素 1 g 静脉滴注，每 12 h 一次，加庆大霉素，剂量同上。
2.2.3 金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌
萘夫西林或苯唑西林 2g静脉滴注，每 4 h 一次；青霉素过敏者，头孢噻吩 2 g 静脉滴注或静脉注射，每 4 h 一次，或头孢唑啉 2 g 静脉滴注或静脉注射，每 6 h 一次；对青霉素和头孢菌素均过敏者，用万古霉素。疗程均为 4 ～ 6 周。
2.2.4 其他致病微生物
革兰阴性菌选氨苄西林 2g，每 4h 一次；哌拉西林 3g，每 4h 一次；头孢噻肟 2g，每 4h 一次；头孢他啶 2g，每8h 一次，均静脉滴注。亦可选环丙沙星 200mg 静脉滴注，每 12 h 一次。真菌感染者静脉滴注两性霉素 B，首日 1 mg，之后每日递增 3 ～ 5mg；直至每日 25 ～ 30 mg，总量为 3 ～ 5 g。后者药物治疗效果不佳，手术治疗。
3 讨论
病理：心内感染及局部扩散：赘生物为疣状结节或菜花状、息肉样，小的不足 1 mm，大的可阻塞瓣口，赘生物致瓣叶破损、穿孔或腱索断裂，引起瓣膜关闭不全。感染的局部扩散，产生瓣环或心肌脓肿，导致传导组织破坏、乳头肌断裂、室间隔穿孔及化脓性心包炎。赘生物脱落致栓塞：赘生物破裂，形成大小不等的栓子，脱落入血，导致全身组织脏器的动脉栓塞，偶可形成转移性脓肿；脓毒性栓子栓塞动脉，可致动脉管壁坏死、管腔栓塞或细菌直接破坏动脉壁，形成细菌性动脉瘤；静脉药瘾者三尖瓣赘生物脱落，可引起化脓性肺栓塞。免疫系统激活：致病微生物刺激细胞和体液免疫系统，引起肾小球肾炎（循环免疫复合物沉积于肾小球基膜）；脾肿大；关节炎、心包炎和皮肤、黏膜、心肌等微血管炎。预后：及早积极治疗者70％以上可治愈。未治疗的急性患者100％在4周内死亡。亚急性者自然病程 >6 个月。若出现心力衰竭、主动脉瓣损害、肾衰竭、由革兰阴性杆菌或真菌致病、瓣环或心肌脓肿、老年等情况，预后不良。其中心力衰竭是最严重的预后不良因者。人工瓣膜性心内膜炎预后不良。本病近期和远期病死率较高，治愈后 5 年存活率仅 60% ～ 70％，10％在治疗后数月或数年内再次发病。死亡原因为心力衰竭、肾衰竭、栓塞、细菌性动脉瘤破裂和严重感染。
参考文献：
[1] 何旭；；20 例感染性心内膜炎临床分析 [A]；2001 年全国中西医结合急救医学学术会议论文集 [C]；2001 年
[2] 范怀周；程映雪；；感染性心内膜炎 48 例临床分析 [J]；海南医学；2010年 05 期
论文作者:郭淑丽,孔祥维
论文发表刊物:《健康世界》2016年第15期
论文发表时间:2016/9/1
标签：静脉论文; 头孢论文; 滴注论文; 青霉素论文; 心内论文; 瓣膜论文; 感染性论文; 《健康世界》2016年第15期论文;