1.山东省青岛市胶州市人民医院 山东胶州 266300；2.山东省青岛胶州中心医院山东胶州 266300
摘要：目的 探讨研究不同手术方式对高血压脑出血患者预后产生的影响，选择最佳的手术方式，提高生存率，最大程度的改善预后。方法 90例高血压脑出血患者采用成形骨瓣开颅术、小骨窗开颅术、微创穿刺引流术三种不同手术方式，对比分析三种不同术式对高血压脑出血患者预后的影响。结果 术后对90例患者进行预后评价，小骨窗开颅术组死亡率和优良率均明显高于成形骨瓣开颅术组（P＜0.05）；但与微创穿刺引流术组相比，差异无显著性（P＞0.05）。结论 合理的手术方式对高血压脑出血患者的预后至关重要，不同的病情和表征应采取不同的手术方式，选择最适合的手术方式，可以提高患者生存率，提高疗效，改善预后。
关键词：高血压；脑出血；手术方式；预后
高血压脑出血是高血压患者由于慢性高血压或脑淀粉样血管病而引起的脑内血管病变、坏死、破裂导致的脑实质内出血[1]，该病起病急、致残率及致死率高、患者预后不佳[2]，是脑血管疾病中较为严重的一种，严重威胁人类的生存与健康。随着生活节奏的加快和人口老龄化的加剧，高血压脑出血患者的人数也是逐年递增，常发于50岁以上的高血压人群，近年来有年轻化的趋势。手术治疗被认为是改善高血压脑出血患者预后、减少神经功能损害的有效的治疗手段，近年来在不断的发展[3]。我院自2012年 6月～2013年 6月共手术治疗90例高血压脑出血患者，分别采用成形骨瓣开颅术、小骨窗开颅术、微创穿刺引流术三种不同手术方式进行治疗，探讨不同手术方式的治疗效果和对预后的影响，对比分析不同术式的适应征，为临床研究和治疗提供依据。
1 资料和方法
1.1 一般资料
男49例，女41例；年龄37～84岁，平均57.6岁；所有病例均有明确的高血压病史2～56年，排除外伤史；发病至入院治疗时间均不超过24h；所有病例均经头颅CT证实明确出血部位及出血量。出血部位：基 底 节 区出血 55例，皮质下出血25例，丘脑出血 l0例；出血量：出血量30-50ml患者44例，出血量50-80ml患者33例，出血量80ml以上患者13例（见表1）。
1.2 手术方法
成形骨瓣开颅术于全麻状态下根据头颅CT确定的血肿情况，在颞中回做相应马蹄形切口，直视下彻底止血，清除血肿并去骨瓣以减压。小骨窗开颅术于全麻状态下根据头颅CT确定血肿情况，在颞部耳前直切口，钻孔扩大形成 3cm*2cm的骨窗，清除血肿70%以上即可。微创穿刺引流术于局麻状态下根据头颅CT血肿情况进行定位，沿血肿最中心钻孔穿刺置管引流，排出血肿量30%-50%即可，术后引流不畅可用引流管注入尿激酶促进血块液化。
1.3 预后评价
术后随访3-12个月，对存活病例依据日常生活能力ADL分级法评定不同术式患者的预后。Ⅰ级：完全恢复家庭日常生活能力；Ⅱ级：基本恢复家庭日常生活能力；Ⅲ级：家庭日常生活稍需别人帮助，可拄拐行走；Ⅳ级：卧床但意识清晰，日常生活需人帮助；Ⅴ级：植物生存状态。
2 结果
术后对90例患者进行评价，其中以死亡率和日常生活能力ADL分级法作为疗效判定依据，不同术式预后结果见表2。小骨窗开颅术组死亡率和优良率均明显高于成形骨瓣开颅术组（P＜0.05）；但与微创穿刺引流术组相比，差异无显著性（P＞0.05）。
3 讨论
高血压脑出血起病急，血肿短时间内可迅速扩张引起的直接物理效应是使脑组织受到撕裂或破坏，引起颅内血肿占位效应，导致血肿周围脑组织由于血液凝固产生的凝血酶血清蛋白的毒性作用及微血管痉挛而发生水肿并逐渐加剧，于24-48h内血肿占位效应达到高峰[4]。血肿的压迫时间越长，对脑组织损害越重，颅内压越高，严重者将可导致继发性脑损伤。因此适时采取有效的外科手术进行治疗，终止这些病理损害是治疗的关键因素，从而挽救病人生命，提高生存率，减少致残率，改善患者预后。
在常用的几种手术方式中，成形骨瓣开颅术是治疗高血压脑出血较为经典的术式，直视下彻底清除血肿，颅内减压快而充分，止血容易，因而适用于出血量大，中线移位明显，病情进展迅速，意识障碍Ⅳ级、Ⅴ级的危重患者。本研究中，22%的患者采用该术式治疗，日常生活能力ADL分级优良率达59.1%。然而该术式对脑组织损害较为严重，术后诱发合并症多而重，患者死亡率高，致残率重。本研究中，采用该术式的死亡率达到13.6%。小骨窗开颅术具有手术创伤小，手术简单、迅速清除血肿、对脑组织等重要器官损伤较小等优点。该术式主要适用于病情相对稳定，出血量较小，无需快速减压的患者。本研究中，31%的患者采用该术式治疗，预后日常生活能力ADL分级优良率达到71.4%，但该术式视野范围小，血肿暴露困难，术后减压不充分是其缺点。因此，对于由脑动脉瘤、AVM、脑瘤导致的脑出血患者不建议使用小骨窗开颅术。微创穿刺引流术具有操作简单方便，手术微创，穿刺时对脑组织损伤较小，液化技术有助于促进血肿液化引流，预后日常生活能力ADL分级大多在Ⅰ级-Ⅲ级之间，手术死亡率低等优点，特别适用于高龄体弱的患者。本研究中，44%的患者采用该术式治疗，日常生活能力ADL分级优良率达到72.5%。但是该术式无法在较短时间内清除血肿降低颅内压，因此不适用于出血量较大或已有脑疝征状的患者。
综上所述，高血压脑出血手术方式的选择主要应根据患者意识状态、身体素质、临床表症、血肿部位、出血量、年龄等多因素来综合考量，制定合理的、个性化的治疗方案。不能简单的认为孰优孰劣。一般来说，对于出血量较大，中线移位明显，病情发展迅速甚至出现脑疝特征的患者应以成形骨瓣开颅术直视下清除血肿为首选。而对于病情相对稳定，出血量较小，无需快速减压的患者宜采取小骨窗开颅术。对于出血量较小，中线移位不明显，高龄体衰的患者可首选微创穿刺引流术进行治疗。总之，对于采取何种术式，还是要根据每一位患者的实际情况因人而异的采取个性化的治疗手段，在保证病人的生命安全的基础上，尽可能的将医源性损伤降至最低，降低死亡率，最大程度的改善预后。
参考文献：
[1]Asuman C.，Basak K.G.，Sibel B.Spontaneous intra-cerebral hemorrhage：A retrospective study of risk factors and outcome in a Turkish population[J].Journal of Neurosciences in Rural Practice，2013，4（3）：271-277.
[2]姚仕鹏，李忠阳．微创与开颅手术治疗高血压脑出血的效果对比分析[J]．中国医药指南，2011，9（I3）：203-205．
[3]范一平，乔志刚.高血压脑出血外科手术治疗方法探讨[J].中西医结合心脑血管病杂志，2009，7（11）：1385.
[4]张祥建，李春岩，刘春燕等.炎症反应与大鼠脑出血后脑损伤的相关性[J].中华神经外科杂志，2005，38（6）：396-397.
作者简介：周伟东，男，主要神经外科研究。
论文作者:周伟东1,纪,芳2,徐增良1,姜,宁1
论文发表刊物:《健康世界》2015年1期
论文发表时间:2015/9/10
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