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摘要：目的 探讨俯卧位通气对治疗脑血管病合并重症肺炎患者的作用。方法 通过脑血管病合并重症肺炎病人俯卧位护理通气方法，观察记录患者使用俯卧位通气后第1、4、8天时的各项临床指标及症状变化。结果 使用俯卧位通气的患者体温、血象、血常规、胸部X线及症状及体征皆有好转。结论 提示俯卧位通气对脑血管病合并重症肺炎的患者的治疗具有增强疗效、减少并发症及改善预后等临床意义。
关键词：俯卧位通气；脑血管病；重症肺炎
肺部感染、重症肺炎是脑血管病最常见的合并症，也是导致脑血管病患者死亡的直接原因之一，由于这类患者通常处于昏迷状态，需行气管插管机械通气，排痰能力较差，肺部感染难以控制。一些临床研究表明，俯卧位通气对重症肺炎合并呼衰的患者，可改善氧合，减少患者肺损害和氧中毒的发生，减少患者因痰液引流不畅导致的病情加重【1】。本文观察了脑血管病合并重症肺炎患者使用俯卧位通气的情况，提示俯卧位通气对改善患者呼吸功能及肺部感染情况有一定的使用和研究价值【2】。
一、一般资料
收入2015年11月-2016年10月于我科住院的7例脑血管病合并重症肺炎患者，其中男5例，女2例，年龄39-72岁，给予俯卧位通气，观察其病情变化及临床指标。重症肺炎诊断标准参照美国胸科学会制定的诊断标准，各患者皆行气管切开术，予气管插管机械通气，且无其他脏器功能衰竭。
二、实施方法
1.一般治疗
所有患者常规给予抗生素，营养支持，维持水电解质平衡，结合临床症状给予解痉、化痰药，并予规范的气道护理、吸痰和物理治疗。机械通气使用德国Drager呼吸机，通气模式为同步间歇指令通气+压力支持通气+呼气末正压（SIMV+PSV+PEEP），根据血气分析结果调整吸氧浓度、呼吸频率、PS及PEEP水平。
2.俯卧位通气方法
各患者予气管切开插管后1-2周时使用俯卧位通气，每天一次，时间40分钟~120分钟。通气时间根据患者每日状态及临检指标调整，并待患者耐受后逐渐延长使用时间。于使用第一天、第四天、第八天时观察其各项指标及临床症状。
在俯卧位通气时，固定好各种引流管道，记录气管插管的深度，保护伤口，切至少有一名医师参与协助翻身。检查各种引流管放置是否妥当、引流是否通畅，检查气管插管深度与俯卧位前是否相同。在实施俯卧位通气时将吸入氧浓度调至100%，充分吸净气道内分泌物，认真检查各种管道固定是否良好，将所有的管道置于床的对侧，1小时前关闭鼻饲胃管，停止胃肠营养，检查有无胃内潴留，防止反流误吸。翻身时，3~4人同时操作，患者头侧1人，保护气管插管及大静脉管路防止移位，患者两侧各站2人，先使患者转至90°侧卧位，再转至俯卧位，采用头正中位，用特制的气垫圈支撑颈部及下颌部，避免颜面部受压，左侧或右侧悬空耳廓，床头抬高15°~30°，以减轻颜面部水肿，双臂与身体平行，双手向上，放于软枕上，并在胸部、髋部、膝及踝关节处垫软垫，每30分钟更换位置。双肩及髋部放置软垫，以保证胸腹部有一定的活动度【2】。
3.观察指标
分别于患者第1、4、8天记录各项指标，包括：患者临床症状，俯卧位通气使用时长，当日最高体温，血流动力学情况（心率HR、血压BP，血氧饱和度SPO2，呼吸频率R），白细胞、中性粒细胞、C-反应蛋白水平，动脉血氧分压PaO2，动脉血二氧化碳分压PaCO2，计算氧合指数（OI），并记录胸部X线结果。
三、疗效观察
通过三次观察可见，患者皆处于昏迷状态，生命体征维持平稳。患者的体温下降明显，大部分降至正常，第1天和第8天相比，P<0.01，差异具有统计学意义。白细胞数量大体呈下降趋势，第1天和第8天相比，除外5号患者（该患者考虑发生了二次感染），P<0.05，差异具有统计学意义。结合患者临床症状、体征及X线前后对比，提示患者肺部感染情况的得到了一定改善（表1、表2）。结合表3可以看出，患者的动脉血氧分压上升，二氧化碳分压下降，氧合指数提高，说明患者的呼吸功能有所提高。
四、讨论
通过疗效观察可以看出，使用俯卧位通气八天的患者体温下降，除一例外，白细胞数量减少（该患者白细胞水平明显上升，考虑二次感染的可能）。血气分析指标好转，x线对比可见肺部纹理减少，透亮度增高。综上所述，提示俯卧位通气对脑血管病合并重症肺炎的患者存在一定的治疗效果。
1.俯卧位通气的作用机制
研究表明，俯卧位通气可以使肺内气体重新分布，改善膈肌运动，减轻心脏对肺的压迫，肺内循环的改善和分流减少，功能残气量的增加。具体为肺部的底部或较低部分通气较佳，这是因为肺部本身的重量，令到肺部底部的胸膜内压的负压变得较小，所以顺应性较大。通气时，便会有较多气体走到这个部分。患者处于俯卧式体位，通气时气体送往底部正常的肺部便能产生正常的通气，而被转往上方已变实的肺部，会因地心引力等的关系而重新慢慢张开，背侧通气改善，肺内通气分布更均匀，从而改善氧合，使肺内气体重新分布。俯卧位时背侧膈肌向尾侧移位，使局部肺组织复张，减少通气血流灌注比值（V/Q）失调。仰卧位时心脏重量直接垂直压迫肺向背侧胸壁，使该部位的肺组织通气、血流受限，而俯卧位时心脏重量作用于胸骨，从而改善心脏下肺单位的通气灌注。俯卧位时垫起患者的肩部和髋部会使胸廓和腹部的运动改善，增加功能残气量，改善氧合与功能残气量。当肺部内的通气减少或血流灌注不足，都会导致通气及血液灌注比例不均，引致气体交换失调。而俯卧位通气使肺内通气改善，从而改善肺内循环，减少分流，从而改善氧合。
另外，俯卧位通气还利于的痰液引流。由于改变重力的原因，可以使肺部靠近背侧的痰液根据重力引流向主支气管，更利于护士物理手法拍痰，痰液通过振动发生充分的引流后更容易被抽出。在利于患者呼吸功能改善的同时，俯卧位通气可减少患者皮肤压疮的发生。仰卧位及侧卧位对于长期卧床的住院患者也不能完全避免压疮的产生，俯卧位的应用使患者的体位发生了彻底的改变，使背侧及侧位时容易受压的部位得到了充分的休息，更减少了压疮的产生【3】。
2.值得探讨的问题
2.1俯卧位通气的规范使用
很多临床实践证明俯卧位通气可以有效改善患者的呼吸功能，但具体的使用规范尚不统一，如俯卧位通气的使用时机，每次使用通气时长的选择，翻身频率，氧流量的调节，俯卧位通气前后的药物配合等，都值得进一步探讨【4-5】。
2.2俯卧位通气时的护理
俯卧位通气用于重症肺炎患者，该类患者生命体征不稳定，机体功能差，一些操作如翻身、保护插管、监护、营养支持等措施对患者影响较大，护理难度较高，有必要对实施通气的护士进行技能培训，实施俯卧位通气过程中密切关注患者病情变化，以期增加疗效，减少并发症及不良事件的发生【6-7】。
参考文献
[1]朱华栋，于春华，刘继海等. 无创正压通气配合气管内留置吸痰管吸痰在脑血管疾病合并重症肺炎患者中的治疗探讨[J]. Chinese General Practice，2010，13（7）：2103-2105
[2]程凤琴，赵兰花，兰芳等. 俯卧位通气在老年重症肺炎合并呼吸衰竭中的应用[J]. TODAY NURSE，2016，（10）：20-22
[3]盛，英，张晓琳，范煜. AＲDS 并重度感染患者行俯卧位通气的效果观察及护理 [J]. 泰山医学院学报，2015，36（2）：232-234
[4]曹赋韬，万方，范晓春. 俯卧位通气对合并急性呼吸衰竭的老年重症肺炎的影响[J]. 江苏医药，2014，40（5）：578-580
[5]楼巧珍，张荣，王巍. 老年重症肺炎患者俯卧位效果观察及护理[J]. 内蒙古中医药，2012，（22）：131-131
[6]张晓春. 俯卧位通气病人护理新进展[J]. 护理研究，2014，28（4）：1281-1282
[7]郑玉玲，黄庆萍，杨凤玲. 呼吸衰竭患者实施俯卧位通气的护理研究[J]. 护士进修杂志，2011，26（13）：1200-1201
论文作者:张春花
论文发表刊物:《航空军医》2018年2期
论文发表时间:2018/4/10
标签：患者论文; 肺炎论文; 肺部论文; 重症论文; 脑血管病论文; 呼吸论文; 气管论文; 《航空军医》2018年2期论文;