摘要：目的 探讨胆囊结石的临床表现、诊断及治疗。方法 抽选我院2015年3月～2016年11月收治的98例胆囊结石患者临床资料，进行回顾性分析。结果 98例患者经明确诊断后，采用针对性手术治疗方式，均取得满意疗效。结论 全面的检查，明确的诊断，有助于胆囊结石及时有效的治疗，有助于患者及早获得康复，值得临床推广。
关键词：胆囊结石；临床表现；诊断；治疗
胆囊结石是指发生于胆囊内的结石，其主要成分是胆固醇，任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁淤滞的因素都能导致结石形成。胆囊结石已成为严重困扰人类健康的病种之一。现抽选我院收治的98例胆囊结石患者临床资料，进行回顾性分析，以探讨胆囊结石的临床表现、诊断及治疗。报告如下。
1一般资料
抽选我院2015年6月～2016年9月收治的98例胆囊结石患者临床资料作为研究对象，其中男性患者46例，女性患者52例，年龄37～63岁，平均年龄（49.5±2.3）岁。
2症状及体征
2.1症状
2.1.1腹痛
由于胆囊管被结石梗阻，使胆囊内压升高，胆囊平滑肌强力收缩及痉挛而发生剧烈胆绞痛。据统计，90%以上胆绞痛为突然发作，常发生在饱餐、过度劳累或剧烈运动后。平卧时结石容易坠入胆囊管，部分病人会在夜间突然发病。除剧烈疼痛外，常有坐卧不安，甚至辗转反侧、心烦意乱、大汗淋漓、面色苍白等表现。每次发作可持续10分钟至数小时，如此发作往往需经数日才能缓解[1]。疼痛缓解或消失表明结石退入胆囊，此时其他症状随之消失。
2.1.2胃肠道症状
大多数病人仅在进食后，特别是进油腻食物后，出现上腹部或右上腹部隐痛、不适、饱胀、伴嗳气、呃逆等，平时有上腹不适及嗳气等消化不良症状，常被误诊为“胃病”。胆囊结石急性发作时，继腹痛后常有恶心、呕吐等胃肠道反应。呕吐物多为胃内容物，呕吐后腹痛无明显缓解。急性发作后常有厌油腻食物、腹胀和消化不良等症状。
2.1.3黄疸
单纯胆囊结石通常不伴黄疽，部分患者可出现一过性黄疸，多在剧烈腹痛之后，且黄疸较轻。胆囊结石伴胆管炎时，肿大的胆囊压迫胆总管，引起部分梗阻，或由于感染引起肝细胞一过性损害等都可造成黄疸，表现为眼睛巩膜颜色变黄。
2.2体征
胆囊结石在无感染时，一般无特殊体征或仅有上腹部轻压痛。但当有急性感染时，有时可触及肿大而压痛明显的胆囊，可出现中上腹部压痛、反跳痛、肌紧张、墨菲征阳性。
3临床诊断
B超是目前检查胆囊结石最方便、准确的方法，且便于人群普查[2]。胆囊结石的症状是由结石梗阻引起的，其标志是不同程度的胆绞痛。从生理解剖结构上来讲，胆囊有着强厚的肌层，急性胆囊炎和结石移行嵌顿于胆囊颈部后所致的肌肉痉挛性收缩是疼痛的主要原因。但胆绞痛的程度与胆石的大小并不成正比，临床上甚至发现较小的结石更能导致剧烈的腹痛。典型的胆绞痛表现为中上腹剑突下或右上腹阵发性疼痛，向肩背部放射，其放射部位很少高于锁骨以上平面，并伴有恶心、呕吐，呕吐后腹痛可获不同程度的缓解。部分患者为嵌顿性梗阻，改变体位、解痉处理后即可缓解如常。但结石嵌顿后，阵发性疼痛由于合并胆囊细菌性感染而转为持续性阵发性加剧，继而出现胆囊急性炎症的病理学改变和临床表现。患者有发热、全身炎症反应以及腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张等急腹症表现。
4临床治疗
4.2逆行胆囊切除术
4.2.1麻醉、手术切口：全麻，患者取仰卧位，右上腰部垫枕。右肋缘下切口，此切口根据病人情况决定其长度，逐层切开入腹腔。注意切口保护。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
4.2.2术野显露：用2～3个窄拉钩暴露手术视野，用小纱布垫填入胆囊下方，并用拉钩将横结肠向下拉，再用一拉钩向内侧拉开胃，用皮肤拉钩将上缘向上拉开，此时可清楚地显露出拟切除的胆囊。
4.2.3牵拉胆囊：用小直角钳钳夹胆囊底并向切口方向牵拉，如胆囊张力过大，也可先用电刀刺口吸出少许胆汁减压，再用小直角钳钳夹，在胆囊充盈状态下切除更为方便。如胆囊表面有大网膜粘连，应紧贴胆囊将其分离，多无出血。用手探查胆囊漏斗、胆囊颈及胆囊管，确定有无结石。在胆囊剥离过程中向相反方向牵拉胆囊，易于显露浆膜下层的疏松组织。用窄拉钩牵拉胆囊床有利于显露。
4.2.4用电刀切剥胆囊：距肝1.5～2cm切开胆囊浆膜，向相反方向牵拉胆囊。在浆膜下用电刀切割剥离胆囊，解剖层次清晰准确，容易将胆囊从胆囊床剥离下来，胆囊床的小血管均可用电凝处理止血。需引起注意的是一定要找准层次，不要进入肝实质，否则进入肝实质可发生出血。近胆囊三角处和胆囊管处，应先将胆囊管前浆膜打开，再用长弯钳紧贴胆囊壁游离、分束上钳结扎，胆囊动脉多紧贴胆囊管的上方行走，应单独分离胆囊动脉并单独结扎。
4.2.5胆囊管的处理：小心游离胆囊管，待认清胆囊管与胆总管及肝总管的汇合关系后，保留0.5cm的胆囊管。上钳，切除胆囊，用4-0丝线结扎胆囊管。注意此处解剖不太清楚，在确定无胆管意外损伤的情况下，胆囊管切断也可采取宁长勿短的原则，以保证胆管不被损伤。
4.2.6处理切除下来的胆囊：应在手术台上解剖检查切除的胆囊，将胆囊的裸区剪开，纵行向胆囊管剪开胆囊并剪开胆囊管。此时观察重点应是胆囊壁有无增厚，胆囊内有无结石以及结石的数量、大小、性状，胆囊管开口处有无肿瘤。如胆囊管处有两个开口或者开口呈马蹄袖口，应考虑到胆管损伤的问题，并作进一步检查[3]。
4.2.7胆囊床浆膜化处理：胆囊床浆膜化有利于胆囊床止血、减少渗血；还可避免小肠与胆囊床粘连，导致粘连性肠梗阻。用4-0可吸收线缝合，使胆囊床床面浆膜化。并注意胆囊管处创面修复时不要操作或压迫胆管。胆囊床缝合前用电凝、喷凝或氩气止血。
4.2.8术野处理：彻底止血，若能冲洗干净，可不放引流管。如术野不清洁，担心可能有渗漏，应放置引流管。可自Winslow孔放置引流管，如无出血或胆汁漏，通常于术后48h拔除。
4.2.9关腹：用丝线逐层缝合、关腹。避免患者对可吸收线的排斥，导致皮肤切口感染，造成愈合延迟。一般情况下，切口冲洗、彻底止血后，皮肤和皮下可一层缝合，皮下无线结异物。如要求切口美观，可将皮下层单纯缝合，切口皮肤用扣线做皮内潜行缝合，术后7～8d抽出扣线。
4.3顺行性胆囊切除术
顺行性胆囊切除的优点在于首先切断结扎胆囊动脉，使胆囊切除过程出血减少。与逆行性胆囊切除的主要区别在于：
（1）大多数患者的胆囊管为横向或斜向下汇入肝总管、移行为肝总管。先切开胆囊管前浆膜，用扁桃体钳将胆囊管游离，带4-0丝线结扎、切断。
（2）用小直角钳钳夹胆囊管断端并向胆囊侧牵拉，用扁桃体钳在胆囊管上方（胆囊三角内）分离、认清胆囊动脉时再予按压、切断、结扎。或者分束上钳结扎。此方法是防止胆囊切除时发生出血。
（3）切开胆囊浆膜，用电刀自胆囊管向胆囊体方向剥离胆囊。
（4）切除胆囊。
5结果
98例患者经明确诊断后，采用针对性手术治疗方式，均取得满意疗效。
6结论
全面的检查，明确的诊断，有助于胆囊结石及时有效的治疗，有助于患者及早获得康复，值得临床推广。
参考文献
[1]陈飞.手术治疗老年人胆囊炎胆结石的临床分析[J].心理医生，2015，21（19）.
[2]高宏，高赢，许颖婷，杨勇.超声诊断胆囊结石临床分析[J].黑龙江医学，2010，34（7）：508-509.
[3]冯思栋，惠明阳.小切口胆囊切除术治疗胆囊结石临床分析[J].中外医学研究，2012，10（24）：106.
论文作者:李广忠
论文发表刊物:《航空军医》2017年第21期
论文发表时间:2017/12/20
标签：胆囊论文; 浆膜论文; 结石论文; 患者论文; 胆囊结石论文; 切口论文; 压痛论文; 《航空军医》2017年第21期论文;