构建农村健康保障制度的财政政策选择，本文主要内容关键词为：财政政策论文,保障制度论文,农村论文,健康论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
农村人力资源健康保障制度是人力资源能力建设的重要组织成分，是关系8亿农民生命和健康的大事。探讨近期我国各级政府财政政策选择，对于构建有效的农村健康保障制度至关重要。
（一）建立农村公共财政体系，实现农村公共品供给机制创新。
建立农村公共财政体制是适应农村市场经济发展需要，弥补市场失灵的必然选择。公共财政的职能是提供公共品，公共品是相对于私人产品，具有非竞争性和非排他性的社会产品。按其公共程度可分为纯公共品和混合公共品两类，农村纯公共品主要包括农村基层政府行政管理、社会治安、农村计划生育、农业基础科研、农村环境保护、农村义务教育、农村公共卫生、社会救济等。农村混合公共品主要包括大江大河治理、防洪防涝设施建设、大型水库及各种灌溉工程、农村道路建设、农村电网建设、农村医疗、农村社会保险、农村高中教育、职业教育及成人教育、农业科技成果推广、农村自来水供应等。按照公共产品理论，政府应从强制性的税收收入中进行公共品提供的预算安排，提供私人因无利可图所不愿或无力提供的产品。长期以来，国家财政始终把投入重点放在了城市，而忽略了农村，公共品由政府和私人混合供给，造成或者农村公共品供给短缺，或者公共品质量难以保证，或者个人承担较大的公共品服务成本的现象。建立城市和农村一体化与家庭联产承包责任制相适应的农村公共品供给体系，向城市和农村提供均衡的公共产品，不仅是农村公共品供给机制的转换，同时也是城乡统筹发展的战略选择。农村公共卫生、农村医疗及其保险属于不同程度的公共品，是需要增加，实现有效供给的产品。财政要在此领域“进入”和“补位”，充当应有的角色。
（二）增加政府卫生投入占GDP和财政支出的比重，使政府对健康的关注与经济增长、财政支出增长同步。
政府卫生投入是通过一系列评价指标体现出来的（见表1）。从政府卫生支出占卫生总费用来看，1991年是22.8%，90年代大体处在15-17%之间，到了2000年达到14.9%是近年的最低水平，2001年有所好转，上涨了0.85个百分点。从公共卫生服务经费占卫生总费用、财政支出和政府卫生投入的比重看，1995-1999年期间的比重均低于1991年的水平，1999年和1991年相比分别下降了6.09%、0.48%和5.08%，1997年和1998年是最低水平。可喜的是1999年开始有回升，反映政府对公共卫生服务经费投入力度有转强的迹象。从政府卫生投入占财政支出和GDP的比重看，1981、1991和2001年，呈现下降趋势。政府卫生支出占财政支出的比重，2001年仅为4.25%；政府卫生支出占GDP的比重，1981、1991和2001年不仅是持续下降的，而且1991年和2001年均不到1%。政府卫生支出占财政支出和GDP的比重是两个重要的宏观经济指标，反映和衡量一个国家或地区政府对卫生发展与宏观经济关系的认知程度，是卫生发展和国力的比较。这两个比重的下降，说明政府卫生支出并没有随着国民经济的发展和财政收入的增加而增加。财政支出增长1%，政府卫生支出只增长了0.69%。而根据世界银行的数据，1990-1998年期间世界公共卫生支出占GDP的比重为2.6%，其中低收入国家为1.2%，中等收入国家为2.5%，高收入国家为6.0%。而我国2001年政府卫生支出占GDP的比重还不到1%，即使以公共卫生服务经费占政府卫生投入为80%计算，我国公共卫生经费才是0.66%，仅为低收入国家的55%。
实际上，随着市场经济的发育和社会的发展，政府公共支出比重应是不断增长的。富克斯在其著名的《服务经济学》中指出，服务性公益机构在经济中将起越来越重要的作用，作为服务经济标志的医院、大学、研究所、政府机构和专业组织将会使大公司黯然失色。丹尼尔·贝尔著名的“后工业化社会”理论也阐明了后工业化社会的服务的主体是知识型服务和公共服务。各自从产业结构变化和社会发展角度阐明了公共服务扩大的发展趋势。发达国家的市场经济实践以事实证明了政府满足公共需要职能加强的必要性。医疗卫生服务能够改善人们的健康状况，提高人力资本，进而对提高劳动生产率有重要作用，是国家贯彻“以人为本”思想的基础，人类关怀的体现。为此，近期我国在宏观结构上支持健康、特别是农村健康制度建设的财政政策选择至少包括：(1)稳定增加政府卫生投入占卫生总费用的比重，从总体上减轻个人医疗卫生服务费用的负担。(2)调整和增加政府卫生投入（或支出）占财政支出和GDP的比重。(3)继续以适当比例增加公共卫生服务经费占卫生总费用、财政支出和政府卫生支出的比重。体现政府的公共服务职能和公共财政体制的要求。
表1 中国政府卫生投入主要评价指标
(%)
资料来源：据卫生经济研究所(1999)、卫生统计提要(2001)等资料编制。
（三）中央财政支持降低城乡公共卫生服务的差别和不公平性。
资料和调查显示，我国农村公共卫生投入不足，城乡差别明显，公平性欠缺。城市与乡村卫生资源配置的差距，对广大农村人口，尤其是贫困人口利用健康服务状况的改善极其不利。仅仅是出于校正城乡之间分配不均等的目的，也应重提“将医疗卫生的重点放在农村去”的原则，通过增加农村基层公共卫生支出而使政府投资向乡村倾斜。
政府对公共卫生投入不足，导致了我国公共卫生机构利用市场机制融资，改变了公共卫生的收入和支出结构，减少了公共卫生服务机构提供免费的公共品数量，导致了公共卫生品提供的低效率和欠公平的问题。有人认为这与我国政府把公共卫生视为一种福利性消费，没有作为人力资源投资有关。依据投资理念，公共卫生支出增加的幅度至少不低于财政总支出的增长速度。有人认为公共卫生筹资相对减少的原因在于，卫生服务的作用很难通过量化指标确切表达。这些服务的结果通常是健康状况的维持，而不一定是健康指标的提高。由于市场化改革在于削减计划经济时期形成的公共福利，卫生事业费占财政总支出的份额由80年代到90年代的明显下降可以理解，而在其后的一味下降，难免有矫枉过正之嫌。
农村的医疗卫生服务分为3个层次：一是公共卫生服务，包括健康教育，对各处传染病、地方病的控制与预防，公共卫生建设以及妇幼保健等；二是基本医疗，是指能够保证农民基本健康的、多发病的诊断、治疗，也包括门诊和住院服务；三是超出基本医疗范围的更高层次的医疗服务。农村公共卫生服务具有公共品性质，根据公共财政理论，由于农村公共卫生服务的基础性和效益外溢性特征，应主要由政府提供。我们认为，中国在市场化改革后，政府在一些部门和领域是需要退出的，同时在政府“缺位”的地方则应进入，正所谓的“有进有退”，“有所为有所不为”。公共卫生恰恰是需要政府“进入”和“有所作为”的领域。政府可直接成立公共卫生服务机构提供，也可为农民购买公共卫生服务。由于城乡和城区财源差别，从增加农村公共卫生服务的可及性和公平性的角度出发，提供或购买责任应主要由中央财政承担。这就需要在增加政府卫生支出占GDP和财政支出比重的基础上，增加政府在农村卫生支出，特别是农村公共卫生支出，逐步实现城乡公共卫生服务的大体平衡。
另外，应着重考虑增加农村公共卫生制度体系中健康教育投资。健康教育是预防服务，其作用在于通过知识和信息的传播，影响乃至改变个人行为，不仅在于降低家庭风险，而且还能防范公共风险，具有低成本高效益的特点。因为属于非医疗型预防项目，具有明显的外部性，毫无争议地被视为纯公共品，因此被归为公共卫生服务。在我国，农村是疾病预防和健康教育的薄弱环节。据卫生部2000年对农村健康教育现状的调查，14%的村医没有开展过健康教育，大多数没有接受过健康教育专业培训；48%的学校没有健康教育课程；48%的村没有健康教育经费。健康教育的特性，使它能在预防慢性非传染性疾病和肝炎、性病、爱滋病等传染性疾病方面发挥关键作用。与其他卫生服务项目比较而言，农村健康教育应该是成本最低，收效大，影响范围广的类别。在中国农村多数人口受教育程度较低、文盲比例较高的情况下，预期或等待人们主动搜寻和学习健康知识，就会错过预防当代流行病的有利时机。以健康教育形式把疾病预防知识和信息传递给农民家庭，是当前以健康教育为切入点和立足点，在国家现有财源有限的情况下，增加农村健康投入，提升农村人力资源健康水平，农村公共卫生服务制度建设中优先选择。
总之，中央政府加大农村卫生尤其是公共卫生支出，以城市反哺农村，缩小城乡差别，一方面可提高农村公共卫生服务的可及性，实现我国政府的提高卫生公平性的承诺；另一方面可减轻农民个人较高的医疗卫生支出负担，使农民走出因病致贫、因贫致病的恶性循环。同时也可相对增加农民有效需求能力，扩大农村总需求。
（四）地方财政支持构建多层次农村医疗保障制度。
农村医疗保障是健康保障制度的重要组成部分，它由三个主要层面构咸：即医疗救助、合作医疗和医疗保险。
医疗救助是一种政府行为，主要针对没有能力参加社会医疗保险的老龄者、失业者、残疾者以及在最低生活保障线以下的贫困者，对其实施的医疗费用减免，保障其最低医疗需求，是农村医疗保障的最基本制度选择，与公共卫生服务共同构成农村人力资源健康保障的最低防线。在农村实行医疗救助既是人力资源能力建设的内容，也是体现国家公共服务能力的行为，而且能更好地贯彻“以人为本”的发展战略。就像最低生活保障制度的设计与完成一样重要，农村医疗救助工程与公共卫生制度共同构成农村人力资源健康保障的最低防线。也是阻断因贫致病、因病致贫恶性循环的有效手段。我们认为，医疗救助应以省财政为组织和资金供给主体，实行各级政府纵向实施的综合工程。贫困省份和地区可通过中央财政的转移支付渠道筹集部分资金。医疗救助可促进贫困人口对卫生服务利用的可及性，以促进健康水平提高为宗旨，提高救助范围和救助程度，达到有效的目的。
农村合作医疗制度体系是农村人力资源基本医疗保障制度的主体结构。合作医疗在农村具有几十年的历史，最初的启动是计划经济的产物。20世纪70年代，覆盖率达90%以上。历史证明，这一制度为农民提供了基本医疗、预防和保健服务，降低了农民因疾病所造成的经济负担，提高了农民的健康水平，得到世界卫生组织和著名学者的高度评价，为世界上发展中国家发展农村卫生事业提供了较为成功的典范。但随着家庭联产承包责任制的推行，农村集体经济组织的解体，合作医疗制度也纷纷解体，70年代末，覆盖率由95%下降到不足5%，90年代以后，国家明确了合作医疗的地位和作用，推进了合作医疗制度的恢复和发展。1996-1998年，合作医疗制度开始恢复和重建。但目前为止，合作医疗的覆盖率几经起伏，不能得到稳定、持续的发展。中国特殊的国情下，构建国家范围内，城乡统一的医疗保障制度是一个渐进的过程。根据不同收入地区开展不同模式和层次的健康保障制度是一段时期内的格局。在农村恢复合作医疗制度的方向是明确的，需要研究、设计和不断创新制度体系。关于合作医疗制度的具体设计和研究已有很多，作为制度框架研究，作者只是提出几点初步的想法；(1)要重新评定合作医疗制度的社会价值。认识到当年合作医疗制度推行的背景发生的变化，在筹资水平、管理机制、参加者范围等方面都要重新估计和确定，并要考虑与现行的系列制度配套协调的问题。(2)过去的合作医疗主体是乡村集体经济，目前村集体经济不具法律地位，大多数乡镇财政状况不佳，财政赤字现象严重，合作医疗筹资主体亦相应改变，应上移为县乡政府财政。(3)计划经济体制下合作医疗制度的作用宣传已不被农民接受，需通过法律手段规范供求双方的责权利。(4)农村合作医疗制度中要体现政府的财政支持，是国家政策在农村地域内，向农民的倾斜。对国家、集体和个人的筹资比例可大体相当，即各占1/3的设想进行评估论证，在贫困农村地区试点，同时还可起到国家公共财政帮助最贫困人群和弱势人群的作用。
医疗保险是社会保险中的一部分，是市场经济的医疗保障形式。保险是高级服务业，满足社会中不同层次，不同类别消费需要。医疗保险和其他社会保险一样，具有商业性质，同样追求利润的最大化。但由于存在逃税和逆向选择等问题，无法在合作医疗制度框架内解决。根据农村发达程度，农民收入水平状况，在适当的时机，推行一定范围的强制性医疗保险是农村人力资源医疗健康保障的制度选择。可先在发达农村地区试点。目前，占全国农村大多数的中西部的欠发达农村地区，则需要通过其他渠道（如医疗救助、公共卫生服务供给和合作医疗中涉及的医疗项目）实现医疗保健服务的可及性和可得性。医疗保险是经济发达地区居民健康保障的必然选择，在我国的大范围推广时机尚不成熟。
（五）出台与农村税费改革配套的卫生经济政策。
农村税费改革是政府从解决“三农”问题的视角出发，按照减轻农民负担和保障农村基层组织基本正常运转的原则，对现行农村税费征管体制进行调整和完善，建立与社会主义市场经济相适应的农村分配体制的重大改革。根本目的是减轻农民负担，增加农民收入，缩小城乡收入差距，最终实现经济社会的一元化。值得注意的是，农村“费改税”引发的制度变迁，对农村欠发达地区依靠乡统筹、村提留筹资发展的农民健康保障制度提出了巨大的挑战。农村“费改税”后应出台农民健康保障资金到位，与财税制度变化相配套的卫生经济政策，真正实现农村健康保障制度创新。
总之，要从中央到地方，担负起国家财政支持农村健康保障制度的重任。中央财政担负公共性较强的农村公共卫生制度资金，省级财政要统筹医疗救助资金，县乡财政负责农村合作医疗制度重建职责。同时通过非赢利组织(NGO)等社会力量组织资金从事农村公益性健康事业，鼓励和吸引农民个人为自身健康投资，也是农村健康保障制度建设的重要组成部分。