北京市房山区第一医院 北京 102400
【摘要】目的：观察和分析比伐芦定在老年女性急性st段抬高心肌梗死( STEMI)患者手术中的作用。方法：选取我院2015年3月-2016年3月期间收治的STEMI老年女性患者102例作为本次的研究对象， 通过入院单双号分为了对照组和观察组。手术期间，对照组采用普通肝素（普通肝素＋替罗非班）抗凝，观察组采用国产比伐芦定治疗。对比两组围手术期的出血率及不良事故发生率。结果：对观察组患者手术期间采用比伐芦定进行治疗，出血率明显低于对照组，且在术后的随访中发现，观察组患者事故发生率显低于对照组（P＜0.05）。结论：老年女性急性st段抬高心肌梗死患者在手术期间采用比伐芦定，不仅起效快，且抗凝作用显著，同时具备半衰期短的优势，是目前STEMI患者急诊PCI术中抗凝的最佳选择，值得推广应用。
【关键词】比伐芦定；老年女性；急性st段抬高心肌梗死
急性心肌梗死 ( AMI) 是一种致残、致死率较高的病症，近年来，呈现逐渐上升的趋势，尤其是绝经后女性尤其是56岁以后女性，心肌梗死的发病率明显高于男性，且治疗后效果不佳，这种情况严重对社会造成了极大的威胁。目前对于急性ST段抬高型也肌梗死（STEMI）多数采用急诊行经皮冠状动脉介入治疗(急诊PCI)[1]。在冠心病患者行PCI术中要采用大量的抗凝药物，术后的心血管不良事件及出血风险成为了近期抗凝药物研究的热点。在一般手术期间，普通肝素(unfractionated heparin，UFH)是常规采用的，其作用机制主要是可以直接抑制凝血X因子，也能够作用于抗凝血酶，间接的抑制凝血酶活性，但它起到的临床作用是十分有限。而比伐芦定(bivalirudin)是一种目前临床上广泛直接凝血酶抑制剂，具有很强的特异性和可逆性。本次研究选取了我院收治的102例患者作为本次的研究对象来进行比伐芦定应用的研究，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取我院2015年3月至2016年3月间内科收治的102例老年女性急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者作为本次的研究对象。虽有患者均接受急诊PCI的患者，急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)诊断标准是2012年欧洲心脏病学会心肌梗死统一定义标准。根据入院后单双号分为了观察组(n=51)和对照组(n=51)。观察组术中采用国产比伐芦定，对照组术中采用普通肝素(普通肝素十替罗非班)抗凝。对比两组围手术期出血发生率及术后一个月的主要心脑血管不良事件(MACE)的发生率。
1.2患者入选标准
入选标准:①女性患者，年龄56-70岁；②持续胸痛不缓；③ST段抬高(相邻2导联)或伴新发左束支传导阻滞；④症状发作12小时内(或症状发生12-24小时，有充血性心衰，血流动力学及心电活动不稳定，有持续缺血证据。
1.3方法
所有患者冠脉造影前予硫酸氢氯毗格雷片600mg和阿司匹林肠溶片300mg嚼服。
1.3.1观察组
无肝素冠脉造影(快速，少体位），PCI前予比伐卢定0.75mg/kg静脉注射，随后给与1. 75mg/kg静脉持续泵入，对于部分影像学提示血栓负荷较重的患者，术者酌情使用血栓抽吸导管进行血栓抽吸，PCI术后比伐芦定余液2h泵入，血栓负荷较重患者可以于2h后予0.175mg/kg持续泵入20h。术后不皮下注射低分子肝素抗凝，常规口服阿司匹林300mg/d、氯吡格雷300mg/d，3天后改为口服阿司匹林 100mg/d，氯吡格雷75mg/d。分别在比伐芦定静脉给药后5min，PCI术后以及比伐芦定停药时检测患者ACT数值。
1.3.2对照组
PCI前予普通肝素100IU/kg静脉注射，若1小时内未完成手术，静脉注射追加1000IU，对于部分影像学提示血栓负荷较重的患者，术者酌情使用血栓抽吸导管进行血栓抽吸，予10ug/kg冠脉注射替罗非班，后续予0. 15ug/(kg .min)静脉泵入24-36小时。于术后4-6小时后常规皮下注射低分子肝素抗凝。常规口服阿司匹林300mg/d、氯吡格雷300mg/d， 3天后改为口服阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d[2]。
若采用挠动脉穿刺入路，术后立即拔除动脉鞘管；若采用右侧股动脉入路，术后4h以后拔除动脉鞘管。
1.4观察指标
通过门诊及电话问答方式进行随访调查，随访时间为30天，记录患者出院30天内的所有临床事件。
疗效评价指标:①测定患者ACT指标衡量抗凝效果，分别于静脉给药5min后、手术结束及比伐芦定停药后检测次ACT；②手术成功率:衡量标准为PCT后冠脉造影明确靶血管血流TIMI 3级，且残余狭窄不大于20%，并且患者于术后24小时内未出现严重冠脉事件(其中包括死亡、再梗、心包填塞等)。③PCI术后随诊1个月MACE事件(心源性死亡、非致死性再次心肌梗死、再血管化等)。
1.5统计学方法
采用SPSS 20. 0软件包对数据进行统计分析，计量资料如用(X±s)表示，采取t检验；如用百分比表示，采取X2检验，P＜0.05为统计学差异。
结果
2.1围手术期出血情况
两组对比，采用比伐芦定的观察组发生出血事件明显少于采用普通肝素的对照组组，两组患者的出血发生率无显著性差异((P＞0.05)，没有统计学意义，详见表1。
2.2住院期间及术后随访１个月MACE事件
两组患者住院期间均无MACE事件发生。在两组患者术后随访1个月，对照组MACE事件发生3例，其中包括心源性死亡1例、再血管化2例，观察组MACE事件发生1例，其中再血管化1例（1.96%），观察组和对照组MACE事件发生率分别为1.96%和5.88%，对照组MACE事件发生率高于观察组。
3.讨论
老年女性 STEMI 患者年龄偏大、非典型症状发生率较高、病情较重、出血风险相对较高以及误诊误治率和院内病死率较高，为此在临床治疗上要提升对老年女性患者的关注。一旦发现具备高度怀疑的 STEMI 症状、体征及危险因素者，应立即开展相应诊治工作，提高急诊PCI率及再灌注治疗 率，以降低院内病死率，改善患者预后。
对于急性ST段抬高型也肌梗死(STEMI)患者，早期行再灌注治疗，快速开通梗死相关动脉(IRA)，可有效缓解症状，改善缺血屯、肌功能，提高生存率。目前临床上冠心病患者行PCI术常规使用的普通肝素，普通肝素的作用机制主要是可直接抑制凝血X因子，也能够作用于抗凝血酶，间接的抑制凝血酶活性，但它起到的临床作用是十分有限。比伐芦定是一种目前临床上广泛直接凝血酶抑制剂，具有很强的特异性和可逆性。对于既需要抗凝治疗又存在严重出血风险的患者，比伐芦定尤为适用，其出血风险低的优点可以得到更好的体现。在本次研究中，观察组患者在术中采用了比伐芦定，相比普通肝素抗凝更具安全性和有效性，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]赵巍. 比伐芦定在急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗中的应用研究[D].大连医科大学，2013.
[2]关绍义，王晓燕，李晶，荆全民，梁振洋，刘海伟，李毅，韩雅玲. 老年急性心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗围术期应用比伐芦定的疗效与安全性:BRIGHT研究预设亚组分析[J]. 中国介入心脏病学杂志，2016，08:421-426.
论文作者:陈江 张学功 安永为 牛玉岭
论文发表刊物:《医师在线》2017年1月第1期
论文发表时间:2017/3/19
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