（山西医科大学第二临床医学院 山西 太原 030001）
【摘要】 目的：提高对强直性脊柱炎合并肺部病变的认识。方法：20例确诊强直性脊柱炎患者均行高分辨肺部CT，分析其临床特点及影像学表现。结果：20例患者发病年龄为16岁～45岁，平均年龄为24岁。肺部病变出现在AS平均病程20年后。其中16例无明显临床表现，4例发热伴咳嗽，4例有轻度活动后气短。结论：AS合并肺部病变临床症状不明显，易忽视，且出现肺结核感染风险较大。故临床上应引起重视。
【关键词】 强直性脊柱炎；肺部病变
【中图分类号】R681.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）13-0222-02
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis,AS）是一种慢性炎性疾病，主要侵犯中轴骨骼，以骶髂关节炎为主，同时外周关节亦可受累，以下肢大关节为主，膝关节、髋关节多见，且易出现关节破坏畸形。除关节表现外，可侵犯关节外脏器，眼、心血管、肺脏、消化道、肾脏、神经系统等。其中肺部受累因其症状无特异性，常被临床忽略。AS所致肺部病变早期相对较轻，预后一般较好。但晚期AS可出现肺纤维化，在此基础上易合并感染，导致呼吸衰竭。AS死于呼吸系统疾病是正常人群的2～3倍[1]。故研究AS合并肺部病变的相关危险因素，以早期认识，及早干预。
1.临床资料
1.1 一般资料
回顾分析大同市第五人民医院2008年1月至2015年10月住院确诊AS患者580例，其中20例患者合并肺部病变。AS诊断符合1984年修订的纽约AS分类标准[2]。肺部病变均根据HRCT诊断，肺结核诊断符合结核诊断标准（WS288-2008）[3]。
1.2 临床特点
20例合并肺部病变患者中，男15例，女5例；AS发病年龄（16岁～45岁）；肺部病变出现在AS平均病程10年后，18例患者表现为炎性下腰痛，其中10例合并外周关节炎，2例首发为髋区疼痛，无腰背痛。合并葡萄膜炎6例；18例患者HLA-B27均阳性；19例患者骶髂关节CT：骶髂关节炎Ⅲ或Ⅳ级以上破坏，1例骶髂关节核磁：骶髂关节骨髓水肿；20例患者中有10例有吸烟史。
1.3 AS合并肺部病变的临床特点
2例诊断肺结核表现为发热/咳嗽；14例无临床表现，4例有轻度咳嗽、活动后气短。
1.4 肺部影像学特点
诊断肺结核中1例为下肺斑片状阴影，1例为上肺斑片状阴影及纤维索条影形成；余18例患者中，支气管扩张5例，上肺纤维化3例，磨玻璃影6例，小叶间隔增厚4例，胸膜增厚8例，肺大泡2例。
1.5 统计学处理治疗方案及疗效
2例合并肺结核者给予正规抗结核治疗1年半，临床症状及影像学好转。2例支气管扩张患者治疗期间出现咳嗽、咳痰，消炎治疗后好转。10例患者给予雷公藤多甙，半年后复查肺部CT，磨玻璃影及上肺纤维化好转，磨玻璃影消失及形成纤维索条影。
2.统计学方法
采用SPSS17.0软件，χ2检验。
3.讨论
强直性脊柱炎是一种以中轴关节病变为主的慢性炎症性疾病。多见于男性，在Remzi等[4]研究中，男性患病率为女性的3～9倍，AS在人群中患病率几乎为1%。AS是多系统受损的疾病，肺部受累是关节外症状的一个表现。AS合并肺部病变患者在临床上并不少见，但由于其临床表现不特异，易被忽视。肺胸膜与AS的关系第一次被Dunham和Kautz在1941年及Hamilton在1949年报道，由于研究方法和疾病的持续时间的不同，肺部受累的患病率在既往报道中差异较大，通过普通放射学发现患病率为8%，肺功能测定18%～42%，高分辨肺部CT（HRCT）为40%～80%。本组研究肺部病变发病率为3.45%，与吴金琼[5]报道的2.8%相似。
AS肺部受累患者中仅有16.8%出现呼吸系统表现，大部分患者无明显呼吸系统表现，但影像学检查发现肺部病损已很明显。本研究20例患者中，在确诊AS时14例无临床症状，行肺部X线未发现病灶，但在HRCT发现异常，提示AS合并肺部病变容易漏诊。
HRCT的可用性是能更好查看整个肺实质，以及识别早期X线未能发现的病灶，有利于早期诊断。故在研究AS合并肺部病变均以HRCT为主。HRCT肺部病变为多样性，肺部病变包含一些意义明确的异常情况：间质性肺病（ILD）、上肺纤维化、继发足分支杆菌感染、肺气肿、支气管扩张、胸壁扩张受限导致的限制性通气障碍和呼吸睡眠暂停综合征，非特异肺胸膜病变包括磨玻璃影、间隔增厚、肺实质结节、肺实质条带、支气管壁增厚和肺大泡。
多项研究发现HRCT以非特异肺部病变为主，不足以划分为ILD范畴。在无症状人群中，非特异的肺部病变如肺索条影和小叶间隔增厚占33%[6]。吴敏观察发现AS病人HRCT有65%异常，多为轻度的非特异性病变（46.5%），个别为ILD（9.3%），上叶纤维化7%，未发现终末期蜂窝肺。Abdellah等研究55个AS患者中26个病人非特异间质病变46.2%。在casserly和Fenlon研究26个AS患者中肺部病变19人（70%），11人（42%）为非特异病变,这暗示HRCT发现的间质改变的严重性和范围是不能达到肺间质病变的程度。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆Abdellan另外发现非特异间质病变（胸膜增厚、随后出现胸膜下线和肺实质索条形成，最后形成支气管壁增厚），故尽管我们观察的大部分不能够十分严格的分类为肺间质病变，但是很明确有一个进行性的肺间质炎症。HRCT早期多显示为非特异间质病变，易被忽略，晚期出现肺尖纤维化乃至空洞形成，甚至合并多重感染，诊断困难。
肺尖的纤维化是最广为人知的AS肺并发症，尤其在病程长、病情重的患者中，可以是单侧或是双侧，常与肺囊性病变相伴随。AS所致肺上叶纤维化常出现在关节症状5年后。在一项系统回顾中发现总体肺尖纤维化的患病率低于7%，但是病程超过10年则增加到21%。纤维化的原因不清楚，推测可能为：胸壁活动度减少导致通气量减少；由于驼背、胸廓的僵硬导致反复吸气和重症AS合并肺部感染有关，肺上叶纤维化、囊肿、甚至形成空洞，易与结核相混淆，而且易合并双重感染，分支杆菌和曲霉菌。吴金琼[5]统计协和住院AS合并肺纤维化患者16例，15例合并感染，1例无感染，其中确诊、临床诊断或疑似肺结核者12例，细菌、真菌、病毒混合感染者3例。Ho等认为， AS肺尖纤维化最常感染的病原体是结核分枝杆菌，而肺部影像学表现在结核分枝杆菌感染与AS合并肺纤维化存在相同的模式，因而鉴别两者难度较大。故在临床实践中区分肺纤维化和感染很重要，以免误诊误治，尤其一些患者需给予TNF-ɑ治疗。
本组研究其中2例患者均为年轻男性，诊断最初未行HRCT，行X线未见异常，且患者无呼吸道症状，在给予生物制剂较短时间内出现临床表现，表现为发热、咳嗽，之后行HRCT发现斑片状阴影。
多项研究探讨了AS合并肺部病变的危险因素：年龄、病程、吸烟、病情严重性（骶髂关节分级）。AS多见于年轻男性，随着病程延长，关节炎症逐渐发展，导致脊柱强直以及胸廓扩张受限。AS肺部病变是一个炎症过程，而不是简单的机械病因学，故随着关节炎症进展，肺部炎症会导致增加及增重。Altin等[4]报道了38例AS患者，发现HRCT肺部病变73%，其中病程超过10年者80%出现HRCT异常，而病程小于10年者为61.1%，说明病程越长，发生肺部病变的可能性越大。王书轩研究发现随着AS病程延长，发生肺间质性改变亦是增加，具有慢性进展的性质。Abdellah等研究HRCT与病程无直线型关系，而肺尖纤维化与支气管扩张与病程在统计学上有线型关系。Kiris等曾使用分级系统运用于CT影像学的肺实质病变：0级:正常，1级：病变局限于单侧肺的一个肺叶，2级：单侧肺的多个肺叶，3级：病变累及双侧肺。支气管壁增厚和支气管壁扩张用4点尺度分级：0：无，1：轻微，2：适度，3：严重。Remzi研究显示，随着疾病的发展，病变的严重程度增加，即HRCT所见等级随着病程增加而增加，尤其支气管壁增厚。同时发现肺功能与病程无统计学意义[4]。
吸烟被认为不利于肺间质病变，但是研究显示吸烟和不吸烟者没有区别，不管对HRCT和肺功能测定。Kiris等研究了28例确诊的AS患者，发现吸烟者（9例）67%AS患者HRCT出现异常，而在非吸烟者（19例）63%患者表现HRCT异常，两组吸烟比较差异无统计学意义。Remy-Jardin等研究98例吸烟者和28例戒烟者，发现吸烟者HRCT为:肺实质和胸膜下结节，相关区域衰减，肺气肿和支气管壁增厚。但磨玻璃影，镶嵌式图案，肺实质索条影，胸膜下线，小叶间隔增厚，支气管扩张等在AS合并肺病变常见改变而在吸烟患者中未描写。从以上可说明，疾病本身导致肺实质病变不同于吸烟。我国严淑研究发现肺部受累与吸烟关系不大。
严淑研究显示根据骶髂关节CT影像学检查分级，发现AS合并肺部受累者较无肺部受累者双侧骶髂关节炎症≥Ⅲ级和Ⅳ呈竹节样改变者增多，有统计学差异。吴金琼[5]研究16例AS合并肺部病变者，其中骶髂关节CT达Ⅲ或Ⅳ以上破坏者为14例。故AS合并肺部纤维化者多见于骶髂关节破坏严重患者。本组20例患者中19例骶髂关节CT显示达Ⅲ级以上。
根据回顾总结住院AS合并肺部病变病例以及文献复习，发现AS合并肺部病变临床表现不明显，常规肺部X线易漏诊。HRCT可以早期发现肺部病变，非特异性肺部病变居多，但不能忽视，需定期检测。同时肺间质病变的高发病率，提示我们即使没有呼吸系统症状，行HRCT排除性诊断依然重要。给予生物制剂治疗更需常规行HRCT，对于肺部尤其上肺异常者，需密切关注结核感染。
【参考文献】
[1]吴洁文，曾庆馀．强直性脊柱炎的肺部表现[J]．中华风湿病学杂志，1998，2(2)：114—116．
[2]蒋明，DAVID YU，林孝义等．中华风湿病学[M]．北京：华夏出版社，2004：1036．1037．
[3]中华人民共和国卫生部．中华人民共和国卫生行业标准中肺结核诊断标准(WS288—2008)[S]．2008．
[4]Remzi Altin . Senay Ozdolap .Ahmet Savranlar Selda Sar-kaya .Comparison of early and late pleuropulmonary findings of ankylosing spondylitis by
high-resolution computed tomography and effects on patients’daily life[J]．Clin Rheumatol.2005，24: 22-28
[5]吴金琼、车林海、苏金梅、赵岩.强直性脊柱炎合并肺纤维化16例临床分析[J].中华内科杂志，2014，11（53）：890-891
[6]Cecilia Mercieca. Irene E. van der Horst-Bruinsma. Andrew A. Borg .Pulmonary, renal and neurological comorbidities in patients with ankylosing spondylitis; implications for clinical practice. Curr Rheumatol Rep .2014，16:434.
论文作者:赵颖,李军霞
论文发表刊物:《医药前沿》2016年5月第13期
论文发表时间:2016/5/26
标签：肺部论文; 患者论文; 关节论文; 病程论文; 发现论文; 胸膜论文; 管壁论文; 《医药前沿》2016年5月第13期论文;