（广西桂林市阳朔县人民医院 广西 桂林 451900）
【摘要】目的：通过处方点评工作，提高医院的处方质量，提高抗菌药物合理应用水平。方法：精选门急诊抗菌药物不合理应用处方，分析、点评不合理用药原因，并对其进行归类。结果：门急诊抗菌药物常见不合理应用情况，主要表现为无指征用药、遴选药物不合理、用药方法不当、联合用药不合理等。结论：药师和医生应共同努力，共同提高处方质量，促进抗菌药物的合理使用。
【关键词】抗菌药物；不合理应用；分析
【中图分类号】R969.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）13-0388-02
我国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一[1]，由此造成的细菌耐药问题尤为突出，临床分离的一些细菌对某些药物的耐药已居世界首位，因此对抗菌药物的合理使用已成为目前医药系统的当务之急。近年来，我院积极响应卫计委开展的全国抗菌药物临床应用专项整治活动，尽管我院抗菌药物的使用取得了一定的成绩，但依然存在不足。本文对门急诊抗菌药物不合理应用典型实例进行分析，以供医师或药师学习参考，共同促进抗菌药物的合理使用。
1.不合理用药处方分析
1.1 无指征用药
例1,女,12岁。临床诊断：腮腺炎。
处方：头孢克络缓释片0.375g口服bid
用药分析：腮腺炎多由腮腺病毒感染引起的呼吸道传染病，而非细菌感染所致,使用头孢克洛缓释片,无用药依据。
例2,男,72岁。临床诊断：扁平疣。
处方：左氧氟沙星胶囊0.2g口服bid
用药分析：扁平疣是由人乳头状瘤病毒（HPV）感染引起的病毒感染性疾病，无指征使用抗菌药物。
1.2 遴选药物不合理：
例1，男，28岁，临床诊断：前列腺炎。
处方：克林霉素磷酸酯1.2g+0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注bid
用药分析：前列腺炎常见致病菌为大肠埃希菌、奇异变形菌、肠球菌、沙眼衣原体等[2]，克林霉素抗菌谱包括革兰氏阳性菌和厌氧菌，对前列腺炎的主要致病菌无效；且克林霉素不能透过前列腺包膜，在前列腺中达不到有效的药物浓度，不适于治疗前列腺疾病，可选用对革兰氏阴性菌、衣原体有活性，同时具有高脂溶性及穿透力强的左氧氟沙星。抗菌药物的选用，不仅考虑其抗菌活性的药效学，还应取决于其在感染部位的药动学性质。
例2，男，38岁，临床诊断：胆囊炎。
处方：注射用头孢呋辛1.5g+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注bid
奥硝唑氯化钠注射液0.5g静滴bid。
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用药分析：急性胆囊炎致病菌主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌等革兰阴性杆菌，及粪肠球菌、屎肠球菌等革兰阳性球菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌[3]。头孢呋辛抗菌谱虽可覆盖急性胆囊炎常见致病菌，但其主要经肾脏排泄，它在胆汁中形成的浓度一般低于或相当于血清浓度[4]。而经肝脏和肾脏双器官排泄的抗菌药物，如哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松则往往能在胆汁中形成较高的药物浓度（前3种可达到血清浓度10倍以上）[5]，因此，这类抗生素具有治疗胆道感染的最佳条件。大多数头孢二代的胆汁浓度低于其血清浓度，不是治疗胆道感染的理想抗菌药。
1.3 用药方法不当
例1：女，30岁，临床诊断：急性支气管炎
处方：注射用阿莫西林舒巴坦钠0.75g+0.9%氯化钠注射液5ml肌肉注射qd
用药分析：阿莫西林舒巴坦钠应静脉滴注或静脉注射，不适于肌肉注射，如肌肉注射，注射部位疼痛明显，且溶媒量有限，药物难以充分溶解、吸收，可造成局部硬结；另阿莫西林舒巴坦钠为时间依赖性抗菌药物，为延长T%>MIC，应增加给药次数。0.75gqd，用药频次明显不足，不仅感染难以控制，还易诱导细菌耐药性的产生。
例2：男，45岁，临床诊断：泌尿系感染
处方：左氧氟沙星注射液0.2g+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注bid
用药分析：按照新的药品说明书要求，左氧氟沙星的正确使用频次应为一天一次，因其杀菌效应呈浓度依赖型，一天一次给药方案的血药峰浓度和AUC24/MIC90值均明显高于一天两次的给药方案[6]。
1.4 联合用药不合理
例1：女，22岁，临床诊断：牙周脓肿
处方：注射用头孢西丁1g+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注bid
奥硝唑氯化钠注射液0.5g静脉滴注bid
用药分析：口腔感染的致病菌主要为G+菌和厌氧菌，头孢西丁抗菌作用与第二代头孢菌素相仿，对G+菌效果较好，对脆弱拟杆菌等厌氧菌也有较强的抗菌活性。奥硝唑为第三代硝基咪唑类衍生物，对厌氧菌有较强抗菌活性，但头孢西丁能有效覆盖厌氧菌，可不必联合抗感染治疗。
例2：男，8岁，临床诊断：肺炎
处方：头孢曲松1g+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注qd
美洛西林舒巴坦钠1.25g+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注bid
用药分析：头孢曲松和美洛西林均为β-内酰胺类抗菌药，作用靶点一样，与PBPs结合破坏细菌的细胞壁，两者联用会产生竞争性拮抗作用，降低疗效；该类药物不良反应的类型相似，两者联用，不良反应的发生率增大，发生程度可能更加严重。
1.5 其他不合理用药情况
例1：女，35岁，临床诊断：上呼吸道细菌性感染
处方：克林霉素磷酸酯1.2g+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注bid
用药分析：克林霉素说明书明确规定：静脉给药速度不宜过快，配制浓度不得高于6mg/ml，因此1.2g的克林霉素应加入不少于200ml的输液中，该处方使用0.9%氯化钠注射液100ml溶媒量不足，减少溶媒量后如未调整流速，可因输注过快导致不良反应或输液反应增加。
例：2：男，67岁，临床诊断：过敏性皮炎
处方：头孢曲松2g+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注qd
葡萄糖酸钙注射液10ml：1g静脉注射st
用药分析：头孢曲松与钙合用可产生头孢曲松-钙沉淀物。头孢曲松具有较好通透性，在肝、胆、脑内、肾组织中浓度高，使头孢曲松钙沉积于上述重要器官引起结石、血栓形成而导致严重不良反应发生，应避免同时使用。可将葡萄糖酸钙换用为其他抗过敏药。
2.体会
我院目前仍存在较为严重的不合理抗菌药物应用现象，包括无指征用药、遴选药物不合理、用药方法不当、联合用药不合理等。抗菌药物不同于其他的普通药品，不合理地使用对人类和社会危害极大。作为药房药师，应注重自我学习与提高，加强审核处方和指导用药的能力，加强与医师的信息沟通，坚持每月对处方进行点评，对于不合理抗菌药物的处方及时将用药建议反馈给临床医师，应与临床医师、医院管理部门密切协作，进一步提高抗菌药物处方水平，促进抗菌药物合理使用。
【参考文献】
[1]李福长，刘梨平.我国抗生素滥用现状及其对策[J].临床合理用药，2014，9(9).
[2]陈孝平，汪建平.外科学[M].北京.人民卫生出版社，2013：第8版.
[3]汪复，张婴元.实用抗感染治疗学[M].北京.人民卫生出版社，2012：第2版.
[4]高硕，杨错.头孢呋辛临床药动学的研究进展[J].《中国抗生素杂志》，2012，37（10）.
[5]应用抗菌药物防治外科感染的指导意见[J].《中华外科杂志》，2004，41（8）.
[6]郁继诚，张菁等.中国健康受试者左氧氟沙星单剂及多剂药代动力学研究[J].《第三军医大学学报》，2013，35（23）.
论文作者:吴国才
论文发表刊物:《医药前沿》2018年5月第13期
论文发表时间:2018/4/26
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