武汉亚洲心脏病医院心外科 湖北武汉 430022
摘要：目的：探讨冠脉旁路移植术后CABG患者发生谵妄的影响因素。方法：回顾分析我院2014年35例CABG手术患者的年龄、性别、既往健康状况以及手术过程中微血栓形成、低氧血症、术后疼痛、环境改变、睡眠时间减少等的发生情况，判定CABG 患者术后发生谵妄的危险因素。结果：35例CABG术后患者发生谵妄15例，发生率为42.8。高龄、患者术中和术后发生低氧血症者、与亲属子女分离、环 境改变、术后疼痛以及睡眠时间减少是术后发生谵妄的重要因素。结论：围手术期加强心理护理、做好术前访视、术前健康宣教、良好的术后镇痛及睡眠对预防术后谵妄有积极意义。
关键词：CABG；谵妄；护理
谵妄是一种急性脑器质性精神障碍，是专用来描述一种特殊类型精神错乱状态的术语。除了一般精神错乱的表现外，谵妄的特征性表现是突出的感知障碍、恐怖幼觉和生动的的梦境、万花筒样排列的奇怪荒缪的幻想和错觉等，老年人住院期间的患病率10～40 术后谵妄的并发症或后遗症增加，费用提高等危害，且谵妄发生1年后患者病死率可达10 。因而作为护士重视CABG患者术后谵妄发生的相关危险因素，早期识别，及时治疗并积极采取有效护理措施，对改善患者的预后具有积极的意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组病例35 例，男25例，女10例，年龄59 ～83岁 平均年龄 6708 岁。行心脏不停跳CABG术2例，行IABP辅助CABG室壁瘤切除例 体外循环下行CABG术例，所有患者均无精神障碍史和精神病家庭史。
1.2 临床表现：本组患者均在术后5天内发生谵妄，术后第2天出现症状者3例，术后第 3 ～5天出现症状者12例。10例表现为烦躁不安、胡言乱语、定向力障碍，2例表现为精神不振、沉默少语、嗜睡，3例表现为紧张焦虑、过分关注自己的心率和血压，呈强迫状态。
1.3 治疗经过和结果：本组病例根据其不同的临床表现均给予镇静治疗，并结合病因，加强心理治疗和综合护理。15例患者愈后良好，术后随访，生活质量明显提高，无复发。
患者术后发生谵妄的相关因素
2.1 性别、年龄：谵妄在任何年龄均可发病，以老年男性多见，本组15例，并发谵妄患者中男性11例，女性4例，其中年龄大于70岁的老年男性8例。
2.2 既往健康状况：主要指心理和生理两方面。包括患者术前有无心理障碍、认知功能受损、听力障碍等。或者术前是否患有糖尿病、高血压等心脑血管疾病，以及既往有神经外科手术史、谵妄史等，此类病人术后并发谵妄的患病率较高。
2.3 手术因素：因此类患者均为微血管手术，且冠心病患者均有高血压、高脂血症、心脏功能会有不同程度受累，手术过程中导致微血栓的形成，是谵妄发生的危险因素。
2.4 低氧血症：术中低氧对于神经系统的影响取决于低氧的程度，失血过多、红细胞比容 30、术后贫血等都会加重低氧，是谵妄发生的独立危险因素。
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2.5 术后疼痛和睡眠剥夺Morrison等证实术后谵妄与疼痛有关，严重的疼痛是重要和危 险因素之一。且研究发现术后不镇痛或镇痛不全均能引起谵妄的发生。疼痛可严重影响术后后患者的睡眠，致使患者睡眠周期紊乱，睡眠剥夺均能促使谵妄。
2.6 环境因素：各种文献表明环境因素会促进术后患者谵妄的发生。
2.6.1 ICU噪声的来源包括监护仪、呼吸机、医护人员的语言和行为、病室内的人工照明等，以及ICU为控制感染，限制家属探视、陪护，使患者与子女、亲属分离，极易产生分离性的焦虑。
2.6.2 监护室病人强迫绝对卧床，无法有效表达各种需求，易使病人产生焦虑、恐惧心理，ICU患者缺少外界相关信息，同时监护室内的气氛严肃，医护人员忙于各种救护与处理，与患者交流与沟通欠缺，尤其是一些有人工气道者，会产生孤独、抑郁等消极情绪反应，这些是患者谵妄发生的高危因素。
2.7 其他因素：包括体液因素、医疗保险、社会家庭支持系统及经济因素等。
3 护理对策
3.1 术前护理干预
3.1.1 术前加强心理护理，有文献报道，术前加强心理支持可降低谵妄的发生。使患者了解手术的重要性和必要性，树立战胜疾病的信心，教会病人减轻紧张情绪的方法，如深 呼吸、听音乐等。
3.1.2 改善治疗患者术前代谢异常、缺氧、心力衰竭等情况，注意营养支持。
3.1.3 重视术前访视评估病人既往史、应对压力时的心理承受能力，以及患者家庭、社会 支持系统的情况。
3.2 术中护理干预：加强术中管理，维持足够的氧合、内环境的稳定，同时术中应密切监 测患者各项生命指征，可预防谵妄。
3.3 术后护理干预
3.3.1 严密监测患者生命体征的变化，平均动脉压维持在70～80mmHg，可以有效维持冠脉的血流量。因而应密切监测血压，防止血压过高和过低引起并发症，从而加重精神障碍。
3.3.2 保持呼吸道通畅，维持有效的呼吸功能：本组病例，应用呼吸机期间，加强呼吸道 管理，定时为患者翻身拍背、湿化吸痰；脱机后，遵医嘱q6h雾化吸入，实施肺部体疗以促进痰液排出；及时作血气分析，了解患者内环境情况，采取有效措施，维持患者最佳氧合，防止低氧血症的发生。
3.3.3 舒适的护理：疼痛容易引起患者谵妄状态，因而积极合理的镇痛非常重要，同时注意观察患者的睡眠情况，保证充足的睡眠，使病人舒适，是降低谵妄发生的有效手段。
3.3.4 加强护患沟通，及时满足患者需求，防止意外：密切观察患者的情绪、精神变化，解除患者内心的恐惧，对患者的不适，针对其不同的情绪反应予以适时的疏导，从而减轻症状，防止意外。虽然ICU为无陪病房，但亲情是无法替代的，必要时让患者亲属多探视。总之，在围手术期，要加强管理，尽量减少或消除不良因素的刺激，对于一些不利因素力争做到早发现、早治疗。对已发生谵妄的患者应加强监测和护理，警惕其他并发症的发生。
论文作者:彭婷
论文发表刊物:《健康世界》2015年24期
论文发表时间:2016/3/14
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