【关键词】疾病诊断相关组；病案首页；质量管理
病案首页内容涵盖了简要的诊疗信息，涉及到患者基本情况、诊断治疗情况、医疗质量监测及其他重要内容。在医院管理和临床诊疗的过程中，病案首页发挥着十分重要的功能和作用[1]。为了提高病案首页质量，需要建立起科学、完善的管理体系，对病案首页中的不足与缺陷予以改进，进而更好的满足医院管理和临床诊疗的需求。本研究围绕着我院2016年7月~2017年6月期间的病案首页质量管理工作开展，以疾病诊断相关组作为管理工具，建立质量管理体系，并对病案首页质量进行评价，现报告如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
在我院2016年7月~2017年6月期间收治的患者当中，随机抽取800例患者的病案首页，根据病案首页质量管理体系建立的前后，分为观察组（424例）和对照组（376例）。观察组患者男女比例为219/205，最高龄81岁，最低龄19岁，平均年龄（39.5±5.7）岁。对照组患者男女比例为191/185，最高龄80岁，最低龄18岁，平均年龄（41.1±5.3）岁。两组患者的基本资料对照相仿（P＞0.05），本研究具有可行性。
1.2方法
2017年1月，我院为了进一步加强病案首页质量控制，基于疾病诊断相关组，建立全新的病案首页质量管理体系，具体过程如下：
①病案首页填报缺失问题的分析：结合既往的病案首页质量管理工作，从中寻找问题，分析医院HIS系统、制度、人员、以及环境等方面因素对于病案首页填报缺失的影响，有针对性的予以改进，制定病案首页质量控制方案。
②加强培训：围绕着病案首页质量管理的相关内容，定期组织医护人员的培训。医护人员需要对病案首页项目的信息、定义进行全面的掌握，同时需要了解新版病案首页中的新增内容和删减内容，并需要完整录入患者的信息资料，优化病案首页填写指引内容。明确病案首页填写的要点，正确、规范的填写，避免出现遗漏和错误。
③信息化监管：基于医院HIS系统，加强对病案首页的信息化监管，能够完成对病案首页信息的自动导入，并对必填项目进行重点控制。建立智能识别体系，加强对电子病案系统的控制，严格进行病案首页填写内容的审核，及时发现错误和疏漏，采取有效质控措施。设置奖惩制度，以提升病案首页的监管力度。
④持续质量改进：疾病诊断相关组在评价临床疾病的诊疗效果时，需要以病案首页信息作为参考，其评价结果也在一定程度上反映出病案首页质量，从中可以了解病案首页质量管理工作的执行情况。定期进行工作总结，评价病案首页质量管理工作的执行情况，及时发现问题，并予以改进，在计划、执行、检验、改进的循环过程中，持续提高病案首页质量。
1.3统计学处理
以SPSS19.0统计学软件进行数据的处理和分析，应用（ ±s）和（%）进行计量和计数，由t值和χ2检验，P<0.05代表对比具有统计学意义。
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2结果
2.1两组的病案首页质量问题
表1 两组的病案首页质量问题分析[n（%）]
组别 错误 缺项 观察组（n=424） 1（0.24） 2（0.47） 对照组（n=376） 5（1.33） 7（1.86） χ2 18.457 19.315 P值 ＜0.05
2.2两组的病案首页质量管理
表2两组的病案首页质量管理评价（ ±s）
组别 填写指引 人员管理 定期反馈 信息化监管 观察组（n=424） 91.41±4.22 92.74±3.95 90.48±4.06 93.36±4.52 对照组（n=376） 78.29±3.91 80.22±4.29 82.94±4.37 84.42±4.76 t值 4.862 4.917 4.637 4.705 P值 ＜0.05
3讨论
病案是重要的医疗档案，其中详细记录了患者的疾病变化和诊疗情况，为临床医疗服务的开展提供参考，服务于医疗管理、临床研究，还可以作为法律书证，用于处理医疗纠纷事件[2]。在临床诊疗工作中，病案首页信息具有重要的参考价值。但由于人员培训不到位、指引不明确、监管不到位等原因。病案首页存在着信息错误、漏项等问题，无法真实、准确的反映出患者的患者的疾病变化和诊疗情况，反而给疾病诊疗工作带来一定的干扰和妨碍[3]。为了解决病案首页的错误及漏项等问题，需要加强对其的质量监管，需要建立完善的质量管理体系，而疾病诊断相关组在其中发挥着十分重要的作用[4]。通过加强人员培训、信息化监管以及持续质量改进，提高病案首页质量管理水平，更好的服务于临床诊疗工作[5]。
综上所述，基于疾病诊断相关组，建立病案首页质量管理体系，能够进一步提高病案首页质量管理水平，保障病案首页质量，能够为疾病的临床诊疗提供参考。
【参考文献】
[1]王玉廷,周小兰.病案首页质控方法的研究及效果分析[J].中国病案,2017,18(06):23-26.
[2]陈丽纯,周煜峰,王羽.品管圈在病案首页信息质量管理中的应用[J].中国病案,2015,16(01):23-25.
[3]杨婷,童强,涂自良,方孝梅,袁瑞良.病案首页质量控制体系的建立与应用效果评价[J].中国病案,2015,16(01):26-28.
[4]陈帆,伍金林,李霞,等.基于PDCA循环理论的病案首页质量控制[J].中国病案,2014,15(02):27-29.
[5]明星辰,方孝梅,明星.基于PDCA循环提升病案首页信息质量的应用实践[J].中国病案,2013,14(07):12-13.
论文作者:杨永芳 刘书深
论文发表刊物:《药物与人》2018年12月
论文发表时间:2019/3/12
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