1.黑龙江省第三医院神经外二科；2.黑龙江省第三医院神经外一科
摘要：目的：分析改良经颧弓入路显微解剖方法与术野显露情况，观察不同经颧弓入路术式的应用效果，探讨改良经颧弓入路术式的优缺点。资料与方法：成人尸头标本10具，用10%甲醛固定，血管冲洗后动、静脉分别灌注红、蓝色乳胶，模拟不同方法断颧弓，显微镜下观察测量显露情况。结合16例经颧弓入路术中显露情况、术后并发症及预后的分析。结论：改良经颧弓入路术野显露更广泛，周围组织结构显露更清晰，术中出血少，手术时间缩短，功能恢复及症状减轻快，减轻病人经济负担，预后佳。
关键词：改良；经颧弓入路；显微解剖；手术；预后
资料与方法
1.资料
1.1解剖材料：经10%甲醛固定的成人尸头标本10具（20侧），用氨水和双氧水清除血管内凝血块，以红色乳胶灌注颈总动脉和椎动脉，蓝色乳胶灌注颈内静脉，75%乙醇溶液中保存备用。
1.2临床资料：本组病人为2010年至今，本院收治的16例脑膜瘤患者，其中男性6例；女性10例，年龄40~68岁，平均56岁。病程1个月~4年，平均2.5年。临床表现：主要表现为头痛、头晕非典型症状，其中精神症状5例，记忆力障碍3例，视力改变2例，三叉神经症状2例，突眼1例，共济失调1例，癫痫1例，颞部骨质隆起1例。影像资料：所有病例均经CT和MRI检查，以明确肿瘤大小以及与海绵窦、脑干、颈内动脉、侧裂静脉等的解剖关系。肿瘤大小为3-6cm，其中蝶骨嵴内1/3 6例，蝶骨嵴中外侧4例，中颅底颞窝2例，鞍旁2例，岩尖中颅窝面2例。
2.方法
2.1解剖方法：将处理好的尸头模拟经颧弓入路头架固定，因尸头软组织较活体僵硬，故切口较活体扩大，在耳屏前0.5cm颧弓下方2cm扩大翼点入路切口，常规分离软组织显露额骨颧突、部分颧骨体（后、外侧面）及颧弓。以下步骤为传统断颧弓入路与改良断颧弓入路的解剖对照：○1传统断颧弓入路方法为：前端从颧骨颞突起始处离断，后端在颞下颌关节前1cm处垂直颧弓离断，并取下颧弓（图a）。○2改良断颧弓入路方法为：前端在颧骨缘结节前垂直向下（将颧骨缘结节一并切下）达颧弓上缘水平时再转向后下方离断，后端的下缘点为颞下颌关节前1cm处，而上缘点则向后调整，形成一个前下到后上方的离断口。强调用线锯离断，保留咬肌在颧弓下缘的大部分附着点，不取下颧弓（图b）。本组10尸头，其中5具左侧为传统断颧弓入路方法；右侧为改良断颧弓入路方法，而另5具为传统断颧弓入路方法与改良断颧弓入路方法左右侧互换。
2.2手术方法：体位：全麻插管后取仰卧位，头偏向健侧30~60°略低10~15°，肩部垫高，使颧弓位于术野最高点，Mayfield头架固定。切口：均始于颧弓下缘下1cm以内，耳屏前0.5cm，向上形成扩大翼点入路切口，常规筋膜间分离软组织，直至显露额骨颧突、颧弓和部分颧骨体（颧骨后外侧）。断颧弓方法：其中8例为传统断颧弓方法，即前端从颧骨颞突起始处离断，后端在颞下颌关节前1cm处垂直颧弓离断，并取下颧弓（图a）。另外8例为经改良的断颧弓方法，即前端在颧骨缘结节前，始于额颧缝垂直向下（将颧骨缘结节一并切下）达颧弓上缘水平时再转向后下方离断，后端的下缘点为颞下颌关节前1cm处，而上缘点则向后调整，形成一个前下到后上方的离断口。强调用线锯离断，保留咬肌在颧弓下缘的大部分附着点，不取下颧弓（图b）。以后手术步骤大致相同。
结 果
1.解剖结果：改良断颧弓入路与传统断颧弓入路对照，术野前后径增加4-5mm，颅底显露增加3-4mm，使解剖结构显露更广。
2.临床结果：
如表1-1所示，改良经颧弓入路与传统经颧弓入路经对照：前者术中出血量平均减少40ml，手术时间平均缩短0.75小时，术后并发症少，初步恢复咀嚼功能及症状减轻时间平均缩短3天，住院天数平均缩短3天，每位病人住院费用平均减少5000元人民币，随访无明显咬合障碍。
讨 论
本组10具成人尸头标本，通过改良断颧弓入路与传统断颧弓入路显微解剖对照：传统断颧弓入路，颧弓离断后仍有部分骨质遮挡到达颅底的视野。而改良断颧弓入路，增加了前端离断口范围，去除了原有传统断颧弓入路遮挡视野的骨质。视野增加，颅底解剖结构显露更广，减轻了对脑组织的牵拉。结合16例临床手术病人分两组每组8例病人，分别为传统断颧弓组和改良断颧弓组。经两组对照：改良经颧弓入路可使骨窗更容易接近颅底，手术视野更广泛，颅底解剖结构显露更清楚，对脑组织牵拉更轻微；减轻脑挫伤，由于以上优点使得术中出血少，手术时间短，术后并发症少。因咬肌附着点位于颧弓下缘，故咀嚼时颧弓受力方向为向下，改良断颧弓的方法也由此原因，如图b当术后病人开始咀嚼时，这样的离断口使得复位固定的颧弓更加稳定，加之咬肌附着点大部分被保留，故恢复快，住院时间短，患者经济负担低，远期随访无明显咬合障碍等后遗症。
参考文献：
[1]Henry H.Schmidek著，王任直 于春江 许百男 张亚卓主译，施米德克•斯威特神经外科手术学[M]，北京：人民卫生出版社2006，336-337.
[2]Damirez T.Fossett Anthony J.Caputy著，丁自海 于春江主译，神经外科手术入路图谱[M]，济南：山东科学技术出版社2005，11-13.
[3]Vinko V.Dolenc著，卜博 文章斌主译，中央颅底显微外科解剖和手术学[M]，北京：人民军医出版社2006，47-51.
[4]刘庆良著，实用颅底显微解剖[M]，北京：中国科学技术出版社2004，7.
[5]段坤昌 王振宇 李庆生著，颅脑颈部应用解剖彩色图谱[M]，沈阳：辽宁科学技术出版社2006，31.
论文作者:李伟, 王涛, 卢飞
论文发表刊物:《健康世界》2015年1期
论文发表时间:2015/9/14
标签：方法论文; 颧骨论文; 传统论文; 手术论文; 上缘论文; 断口论文; 平均论文; 《健康世界》2015年1期论文;