如今连续性肾脏替代治疗(CRRT)已经成为抢救危重患者不可或缺的器官支持手段。由于CRRT治疗时间长且需要接受CRRT治疗的危重患者病情复杂多变,常常存在活动性出血或高危出血倾向,此时采用肝素抗凝势必会增加出血风险,而无肝素抗凝又有透析器寿命短、透析效果差、治疗费用高的缺点。枸橼酸抗凝是仅在体外局部发挥作用而不影响体内凝血系统的抗凝技术,具有出血并发症少,体外抗凝效果确切,生物相容性好,透析器使用寿命长等优点。另外由于枸橼酸能螯合离子钙,进而抑制补体激活和白细胞脱颗粒,对危重患者可能起到抗炎、抗氧化的协同治疗作用。[1]因此,临床上对于活动性出血、高危出血倾向、近期有重大手术需要接受CRRT治疗的危重患者,枸橼酸抗凝是一种理想的抗凝方法。2016年4月，本院监护室收治1例脑外伤并发肾衰竭患者，经枸橼酸抗凝CRRT治疗护理，现内环境稳定，准备转普通病房，现将此治疗护理报告如下。
关键词：枸橼酸；血液净化；护理
1病例简介
患者，男，53岁，5天前因车祸后意识不清就诊于当地医院，于当地医院行开颅硬膜下血肿清除术和去骨瓣减压术，于4月23号拔除气管插管，24日患者出现高热、腹泻，大便为黄色水样便，化验提示：低钾、高钠、高氯，肌酐尿氮素高等，复查CT：颅脑术后改变，右额颞叶脑出血伴水肿，左侧脑室出血；两下肺挫裂伤，两侧少量胸腔积液，为求进一步诊治于4月26日收住我院。患者感染较重，内环境紊乱，全身炎症反应严重，肾功能不全，考虑存在脑出血，无法应用全身抗凝，予行枸橼酸抗凝CRRT治疗。枸橼酸抗凝治疗两天（48H）后内环境稳定予5月6日行气管切开，呼吸平稳，予等待转普通病房。
2护理
2.1机器的正常运转
2.1.1正确连接管路，保持管路通畅
本患者采取ARROW单针双管完成股静脉穿刺进行CRRT治疗。我科采用费森滤器型号AV600s,置换液配方：生理盐水3000ml,5%葡萄糖170ml，注射用水820ml，硫酸镁0.8克，10%氯化钾12ml，5%碳酸氢钠250ml；透析液配方：生理盐水3000ml，注射用水800ml，5%葡萄糖200ml，硫酸镁2.5克，10%氯化钾12ml，5%碳酸氢钠145ml；钙液浓度：注射用水180ml，5%氯化钙4.5克。为确保上机顺利完成，上机前用注射器抽回血，并且用20ml注射器在5秒内冲入生理盐水，确保管路通畅，在回血最顺畅的方位固定血滤导管。上机后观 察血液在管路中的运转及各个输液泵的运转情况，保证管路通畅，无扭曲、受压、无脱落。置血滤管的下肢相对制动，减少不必要的报警而中断血泵的运转，防止影响枸橼酸、氯化钙与血流速度相匹配的速度输入。[2]其中10%氯化钾根据病人本身的电解质报告进行调节。
2.1.2及时处理报警
密切监测各项参数变化，包括动脉压(PA)、静脉压(PV)、跨膜压(TMP)等，熟练、准确、及时处理各项报警，以保证机器正常运转。根据病情、血压、心率及体温的变化，设定超滤量、温度 等数据，做好记录。机器出现报警情况时要沉着冷 静，及时处理．遵守无菌技术，定时加药配置置换液 体，定时更换。行同步输入枸橼酸抗凝CRRT 治疗时，应尽量让枸橼酸在体外循环管路的动脉端附近输注，这样能获得最佳抗凝效果，减少体外循环管 路的凝血事件。[3]若静脉压升高，提示可能出现管道折叠，静脉壶凝血，导管阻塞，也应及时做相应的处理；若跨膜压升高或观察到滤器出现条纹、变黑、有血 凝块时，提示血滤器凝血，立即用生理盐水冲洗，无效时及时回血[4]。估计更换置换液、枸橼酸钠、葡糖糖酸钙以及其他液体的时间，提前做好准备，尽量缩短换液时间。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆此患者出现了以下常见报警：1静脉压高（venous pressure），查看原因后发现管路打折，予解除管路打折、扭曲，并避免患者躁动和肢体过度屈伸。2 空气报警（Air detector）：主要原因置换液袋已空，置换液管路系统中吸入空气，处理措施进入换袋程序，选择排除置换液管路系统气体。
2.2密切监测血电解质，保证治疗安全
本科室采用两张表格，动态监测血气分析及电解质，根据化验来调整枸橼酸及钙液的速度。具体监测项目：滤器后iCa浓度，PH值，钠离子，碳酸氢根浓度，体内 iCa浓度，PH值，钠离子，碳酸氢根浓度，总钙。治疗开始后5至10分钟采集第一次血样，之后病人稳定每6至8小时常规采样一次。本患者上机时设置枸橼酸首剂为4mmol/L，每次在静脉端采样口采取滤器后钙离子浓度进行枸橼酸剂量的调整具体如下：①滤器后钙离子>0.4mmol/L,枸橼酸调整为增加0.2mmol/L。②滤器后钙离子0.35~0.4mmol/L,枸橼酸调整为增加0.1mmol/L。③滤器后钙离子0.25~0.34mmol/L,枸橼酸不需要调整。④滤器后钙离子0.20~0.24mmol/L,枸橼酸调整为减少0.1mmol/L。⑤滤器后钙离子<0.2mmol/L,枸橼酸调整为减少0.2mmol/L。同样上机时设置钙的首剂为1.7mmol/L,在动脉端采样口采样，监测全身钙离子浓度具体如下：①全身钙离子浓度>1.35mmol/L,钙液调整减少0.4mmol/L。②全身钙离子浓度1.21~1.35mmol/L,钙液调整减少0.2mmol/L。③全身钙离子浓度1.12~1.2mmol/L,钙液不需调整。④全身钙离子浓度1.00~1.11mmol/L,钙液调整增加0.2mmol/L。⑤全身钙离子浓度<1mmol/L,钙液调整增加0.4mmol/L。本患者通过该方案进行枸橼酸及钙的调整，整个治疗过程顺利，未发生并发症。
2.3加强液体的管理及病情观察，警惕并发症的发生
根据医嘱中每天的目标脱水量而有计划的计算及调整每小时液体的进出量，以完成每小时的液体平衡，最终实现 24 h的液体平衡。不要常规用生理盐水冲洗管路。合理安排静脉输液，应用输液泵输液。透析中注意观察静脉压、跨膜压和透析器颜色变化：密切观察患者的生命体征．清醒患者随时询问有无四肢麻木、抽搐等症状。如患者有低钙表现．应立即静脉注射10％的葡萄糖酸钙，配合医生调整枸橼酸输注速度，保证透析的顺利进行。[3]观察患者有无烦躁、肌张力增高甚至震颤表现，有无抽搐、痉挛等低钙症状，有无出血等。此患者无明显低钙症状出现。观察神志瞳孔变化，防止脑出血加重，形成脑疝。
3.小结
在重症监护室的危重患者中，常因凝血功能障碍不能常规应用肝素，传统的肝素或者低分子肝素抗凝，延长体内血液凝血酶原时间、部分凝血活媒时间及凝血酶时间， 加重出血，还会导致白细胞、血小板下降。同步枸橼酸抗凝是目前高效、安全的抗凝方法，在治疗过程中超滤率、 血肌酐、尿素清除率、纠正酸中毒及内环境紊乱均与传统 肝素或者低分子肝素抗凝无差别。[5]枸橼酸钠溶液作为置换液，枸橼酸根、钠离子浓度稳定，只要持续补钙，监测钙离子浓度，保持正常范围，临床上均无明显不良反应。 枸橼酸仅在体外起到抗凝作用，不影响体内凝血功能，延长滤器使用寿命。CRRT治疗过程护理十分重要，因此护士必须经过严格的培训掌握专科技能，在临床工作中要不断积累和总结经验，专业细致的护理对此方法的合理应用非常关键。
参考文献：
[1]郑寅. 连续性肾脏替代疗法时枸橼酸代谢动力学模型的构建及其在局部枸橼酸抗凝CRRT中的应用 肾脏病学，2009,5（10）：4
[2]郑茹娜. 局部枸橼酸抗凝在高危出血患者CBP治疗中的应用及护理 护士进修杂志，2013,5（28）：9
[3]孙鹏，秦伟. 连续性肾脏替代治疗不同枸橼酸抗凝方式的应用及护理 西部医学，2009,4（21）：4
[4]陈荣姣，王美莲，唐元秀，李唐慧 .枸橼酸抗凝在血液透析中的应用效果观察 现代临床护理 2011,10（2）：16
[5]陈霞，苏讯，张红超 .MODS患者在CRRT中应用局部枸橼酸抗凝的护理观察 中国循证心血管医学杂志 2013,4（5）：2
论文作者:俞碧丽
论文发表刊物:《医师在线》2016年9月下第18期
论文发表时间:2016/11/30
标签：枸橼酸论文; 患者论文; 离子论文; 滤器论文; 浓度论文; 管路论文; 肝素论文; 《医师在线》2016年9月下第18期论文;