摘要：目的：观察纵切横缝结合切开挂线术在肛肠疾病手术后肛门直肠狭窄的治疗效果。方法：对我科2013年01月-2017年12月该病例的临床资料进行回顾性分析。结果：25例中，临床治愈23例，占92.0%；显效1例，占4.0%；无效1例，占4.0%；总有效率为96.0%。结论：纵切横缝结合切开挂线术治疗肛门直肠狭窄操作简单，疗效肯定，能从根本上解除肛门直肠狭窄所致的：排便不畅、便秘、疼痛、便血等并发症，值得临床推广应用。
关键词：纵切横缝；切开挂线术；肛门直肠狭窄
[abstract] objective：to observe the therapeutic effect of longitudinal and transverse suture combined with incision and hanging line for anorectal stenosis after operation of anorectal diseases.Methods：the clinical data of the case from January 2013 to December 2017 were retrospectively analyzed.Results：in 25 cases，23 cases were cured，accounting for 92.0%.1 case，4.0%；1 case was invalid，accounting for 4.0%；The total effective rate was 96.0%.Conclusion：the combination of slitting and horizontal seam cut line treatment of anal rectum narrow and the operation is simple，effective，relieves the anorectal stenosis caused by fundamentally：defecation，constipation，complications such as pain，bloody，worthy of clinical popularization and application.
[key words] longitudinal cut transverse seam；To open the hanging line；Anorectal stenosis
肛门直肠狭窄是指由于直肠或肛门手术、肿瘤、炎症等各种原因所致的肛门排便障碍。引起肛门直肠狭窄的原因较多，多因医源性损伤所致。依据病史、症状、体征、指检及镜检结果诊断容易。应根据肛门直肠狭窄的程度，轻度者可通过口服缓泻药物、人工扩肛、结合清热利湿、活血化瘀中药等保守治疗的方法。中度至重度狭窄可应用纵切横缝结合切开挂线术治疗，术后通过口服缓泻药物、人工扩肛、中药熏洗坐浴后局部消毒、换药等综合方式，治疗肛肠疾病手术后肛门直肠狭窄。
1.临床资料
本组25例均为我科2013年01月~2017年12月病例，其中男16例，女9例；年龄22岁~65岁；病程15天~1年。
【病因病机】肛门直肠狭窄是肛门、肛管和直肠由于先天缺陷或后天炎症、损伤等，造成肠径缩小，腔道变窄，粪便通过受阻，排出困难。患者多伴有肛门疼痛、便形细窄、肛门分泌物流出等。医源性损伤是导致本病的常见因素，多因环状混合痔手术治疗不当，缺乏规范的操作和理论知识。医源性损伤的原因主要有：
1.环状混合痔手术操作过程中切除肛管皮肤及直肠粘膜过多，切口间未留足够的皮肤桥和粘膜桥，导致愈合过程中瘢痕挛缩，肛门直肠张力降低，肛门管径变窄，引起排便困难。
2.手术中缝合或结扎过紧，结扎组织过多，甚至结扎了部分括约肌，影响肛门局部血液循环，可使愈合后瘢痕过宽。
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3.手术后肛门内填塞油纱时间过长，局部受压时间过久，导致局部血液循环受阻，出现压迫性坏死，愈合后瘢痕形成，使肛门狭窄。
4.因手术时，肛门切口长度不够，内痔结扎时结扎了部分皮肤，导致术后肛门疼痛明显，引起局部括约肌痉挛。排便时括约肌反复痉挛，形成肛裂，便时疼痛，导致排便困难。
【治疗方法】 治疗肛门直肠狭窄的方法较多，应根据狭窄程度，采用一般保守治疗和纵切横缝结合切开挂线术治疗肛门直肠狭窄，效果明显。
1.一般治疗：如果食指能够顺利通过，但通过肛门直肠下段困难，只有大便秘结，排大便困难，稍费力，粪便变细，而无严重疼痛和出血者，可先服用润肠通便药物，如麻仁丸、聚乙二醇4000散等；同时配合清热利湿、活血化瘀的中药熏洗坐浴。
2.术后疼痛引起的轻微肛门括约肌痉挛者，便后可予以清热解毒中药苦参汤加减：苦参20g地肤子15g紫花地丁30g蒲公英30g苍术15g黄柏20g丹皮12g桃仁12g红花6g煎水600ml分2次等熏洗和坐浴、人工扩肛、肛内塞入美辛唑酮栓消炎止痛，每天1-2次，每次15min-30min，约3天-10天可缓解肛门括约肌痉挛引起的狭窄。
3.对保守治疗效果欠佳，肛门和肛管狭窄较重，明显影响肛门功能，用保守治疗效果不明显者，需手术治疗。具体方法如下：常规术前备皮和清洁灌肠。患者取左侧卧位腰俞穴麻醉或腰麻成功后转取截石位，常规消毒肛周皮肤及肛管、直肠下段。食指探查肛管直肠，明确狭窄部位，于瘢痕最明显处作长约2cm纵形切口，切开皮肤、皮下、清除瘢痕组织，显露狭窄的括约肌，用小弯挑出最狭窄部位的部分扩约肌，予以剪断，游离切口皮肤，减轻张力，用4号丝线从切口顶端进针，穿过基底部，从切口下端出针，使纵形切口变为横形，将切口用同法缝合4-7针。在切口的对面肛缘外2cm-3cm作放射状切口，切口皮肤、皮下，显露括约肌，食指探查肛内，查清仍未解除的狭窄环，用尾部系有一橡皮筋的球头探针，从切口基底部探入，经最狭窄括约肌处从直肠齿线处探出，拉紧橡皮筋并结扎，检查切口无活动性出血，纳入美辛唑酮栓止痛，肛内和切口内油纱填塞。外用塔形纱布包扎，术毕。
4.术中术后注意事项：术前熟悉解剖，术中仔细操作，尽量保留肛门正常功能，避免切除肛管皮肤。术后进食半流质饮食2天-3天，后改为清淡饮食，常规补充液体，口服抗生素，适当使用聚乙二醇4000散润肠通便，保持大便通畅，酌情使用止痛药。术后2天取出油纱后可解大便，便后用清热解毒利湿、活血化瘀的中药苦参汤加减：苦参20g地肤子15g紫花地丁30g蒲公英30g苍术15g黄柏20g丹皮12g桃仁12g红花6g煎水600ml分2次等熏洗和坐浴。聚维酮碘液消毒肛门切口后，肛内纳入马应龙痔疮膏和吲哚美辛唑酮栓。纵切横缝的切口一般8天-10天拆线，挂线一般约9天-11天自行脱落。然后每天继续中药熏洗坐浴后局部常规消毒换药。换药过程中要严格消毒和无菌操作，防止切口感染。及时检查肛门大小及切口情况，如仍然有肛门较窄的情况，应及时每天人工扩肛，以食指能顺利通过肛管，排便通畅无疼痛，直至痊愈。
【疗效标准】 高春芳主编的《现代结、直肠手术学》；吴咸中主审、李乃卿主编的《实用中西医结合外科学》。临床痊愈：临床症状消失，排大便通畅、不费力、便是肛门无疼痛和无便血；显效：临床症状基本消失，排便通畅，稍费力，排便时肛门轻微疼痛或便纸带血；好转：临床症状好转，排便通畅，但较费力，排便时间长，排便时肛门疼痛或少量出血；无效：排便困难，费力，需借助药物或灌肠方能排便，排大便时肛门疼痛或便血。
【治疗结果】 本科室25例中，临床治愈23例，占92.0%；显效1例，占4.0%；无效1例，占4.0%；总有效率为96.0%。
【讨论】 肛门直肠狭窄常为手术中操作不当，切除肛管皮肤及直肠粘膜过多，未留足够的皮肤桥和粘膜桥，导致愈合过程中瘢痕挛缩，肛门直肠张力降低，肛门管径变窄，引起排便困难的医源性损伤所致，本病应以预防为主，充分的术前评估和术前准备，手术中规范操作，熟悉肛门直肠解剖，术中尽量保留足够的肛管皮肤和粘膜桥。避免大块钳夹和缝合组织，剥离创面避免过于广泛，适当延长切口，引流通畅，切口缝线不宜过紧，环状混合痔应行多切口分段切除。如果已形成严重肛门狭窄，应用纵切横缝结合切开挂线术，术后通过人工扩肛，局部中药熏洗后局部换药等综合治疗，手术操作简单，治疗作用迅速，方便，治疗效果佳，能从根本上解除肛门直肠狭窄所致的：排便不畅、便秘、疼痛、便血等并发症。
参考文献：
[1］高春芳．《现代结、直肠手术学》．山东：山东科学技术出版社，2009：456.466
[2］吴咸中 李乃卿．《实用中西医结合外科学》． 科学技术文献出版社，2010：1039
[3]钱海华 金黑鹰．《结直肠肛管疾病诊断治疗新进展》． 上海：上海中医药出版社，2009：71
[4]张有生 李春雨主编．《实用肛肠外科学》．人民军医出版社，2009：106.264
论文作者:陈善国
论文发表刊物:《健康世界》2018年2期
论文发表时间:2018/4/8
标签：肛门论文; 直肠论文; 切口论文; 狭窄论文; 括约肌论文; 疼痛论文; 瘢痕论文; 《健康世界》2018年2期论文;