江苏省镇江市第一人民医院心内科CCU病房 212002
【摘要】总结了2例心脏再同步化杂交手术治疗的护理经验。护理要点：术前积极改善心功能，术后严密监测心电、血流动力学监测，加强疼痛管理和伤口保护，做好出院指导及随访。2例患者术后临床症状改善，生活质量提高。
【关键词】杂交手术；心外膜电极；心脏再同步化治疗；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-07-451-01
已有研究[1]证实：心脏再同步化治疗（CRT）能够改善心功能，提高心力衰竭（心衰）病人的生存质量，降低心衰病人住院率和总死亡率。目前左室起搏导线首选经冠状静脉窦植入，富有经验的手术者经冠状静脉窦侧支植入起搏电极导线的成功率高于90%。但有些患者由于解剖或其他的因素，无法采用内科介入方法植入左心室起搏电极，随即需要通过杂交手术，借助外科技术来完成CRT。我院于2014年8月和2015年1月2例心脏再同步治疗经冠状静脉窦植入左心室电极失败的患者，通过杂交手术，由心内科、胸外科医生联合顺利完成手术，取得良好效果，心功能得到改善。现将护理体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2例患者中，例1，男，71岁，例2，女，60岁，均因“反复胸闷、气喘”分别于2014年8月和2015年1月收入我院。2例患者心电图均提示窦性心律，完全左束支传导阻滞，QRS增宽大于120ms；例1，心脏彩超提示LVEF16%，全心增大，LVDD94mm，LVDS86mm，左室壁搏动普遍显著减弱，BNP439pg/ml；例2，心脏彩超提示LVEF21%，全心增大，LVDD53mm，LVDS48mm，左室壁搏动普遍明显减弱，肺动脉收缩压54mmHg，BNP991pg/ml。2例患者临床诊断为扩张型心肌病，由于心电图提示2例患者左束支传导阻滞，QRS增宽大于120ms，左右心室收缩不同步，LVEF值小于35%，符合CRT植入的I类和IIa类适应证[2]。拟择期行CRT植入术。
1.2手术方式及转归
在首次手术时，例1患者因右心房显著扩大，冠状窦电极植入困难，长鞘难以进入冠状窦。例2患者经冠状窦电极导管置入长鞘至冠状窦，逆行冠状静脉造影显示分支血管细小，经PTCA导丝置入左室电极至冠状静脉侧静脉分支及后静脉分支均困难。因此2例与患者家属沟通后择期联合心胸外科行左心室心外膜电极植入。
2例患者行杂交手术时，取平卧位，1%利多卡因局麻，横行切开左锁骨下原伤口，分离皮下组织至胸大肌筋膜层，制成囊袋，穿刺左锁骨下静脉，植入2根导引钢丝至下腔，经撕开鞘置入右室电极至右心室心尖部，经撕开鞘置入右房电极至右心耳，分别测试起搏阈值、感知阈值、阻抗参数及影像学满意后，固定起搏器，逐层缝合囊袋、皮下组织。在气管插管，静脉麻醉基础上，横行切开左侧第5肋间锁骨中线外侧皮肤约5cm，逐层分离皮下组织，暴露心包，在左心室心外膜前侧壁处缝合心外膜电极，测试起搏阈值分别为1.0V和1.6V，经皮下隧道将左心室心外膜电极连接至左锁骨下囊袋内，连接起搏器，逐层缝合、包扎，待拔除气管插管，生命体征平稳后转入心内科CCU病房。
术后患者未出现胸闷、气喘，切口愈合良好，术后7天拆线，患者均术后8天出院。
2 护理
2.1术前改善心功能，做好心理疏导
完善术前相关检查，包括出凝血时间、心电图、动态心电图、超声心动图等。术前评估患者心功能分别为Ⅳ级、Ⅲ级，夜间不能平卧。因CRT植入需患者平卧2-4h，术前需纠正心功能。术前2例患者遵医嘱予强心、利尿、扩血管、抑制心室重构等药物治疗，必要时给予静脉药物干预。控制24小时出入量，每日控制入量1500ml左右，保证出量略大于入量。该2例患者术前心衰症状明显改善，下肢水肿消退，未出现胸闷、气喘，可低半卧位甚至平卧位。
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2例患者因担心手术的再次失败，且对新技术缺乏认识，对治疗持怀疑态度，通过与患者反复沟通，讲解手术必要性、安全性，重点强调手术优点是微创、手术时间短，术后恢复快。最终2例患者及家属签署手术知情同意书。
2.2 术后护理
2.2.1 心电、血流动力学监测 2例患者术后均转入心内科CCU病房，持续心电监测。心电图波形重点观察P波、QRS波群的起搏与时限，如窦性心率小于起搏心率、心电图有心室起搏图形但无心房起搏波形，提示心房电极不感知或移位；若心电图呈完全性左束支传导阻滞，说明左室未与右室同步起搏，提示心外膜电极脱位；若心电图呈完全性右束支传导阻滞，说明右室电极脱位。2例患者术后心电监护提示起搏心律，起搏信号良好，生命体征控制在正常范围。
2.2.2 疼痛评估及管理 再次打开起搏器囊袋切口及心外膜电极植入处的外科切口，这双重切口会引起患者疼痛，应正确运用疼痛数字评定量表（NRS）评估疼痛，尽早使用镇痛药物。2例患者分别予术后3h、2h主诉伤口疼痛，例1患者疼痛评分4分，遵医嘱予口服非甾体消炎药，1小时后疼痛缓解，疼痛评分0分。例2患者疼痛评分6分，遵医嘱予阿片类药物芬太尼注射，30min后疼痛缓解，疼痛评分0分。
2.2.3 切口保护护理 患者术后共有两个切口，一个为起搏器囊袋切口，另一个为心外膜电极植入外科切口，切口容易发生出血与感染。遵医嘱术前30min、术后4h预防性应用抗生素；起搏器囊袋切口术后给予0.5kg沙袋压迫穿刺点6小时，严密观察切口处渗血情况，有无囊袋血肿，表面有无瘀斑等。每日换药，严格无菌操作。术后7天2例患者切口愈合良好，按时拆线。
3 出院指导和随访
目前虽已证明CRT能改善心衰病人的心功能、总死亡率等，但并不意味着其可替代常规的抗心力衰竭药物治疗。因此应指导病人长期坚持药物治疗，注意药物不良反应，避免诱发心衰的因素，同时告知病人出院后起搏器相关注意事项及自我监测方法。建立随访登记卡，说明随访的重要性，随访内容包括：NYHA心功能分级；心电图；心脏超声；术后起搏参数优化等。
2例患者术后出院时心功能均提高至Ⅱ级，例1患者3月后门诊复诊BNP指标由术前439pg/ml降至202pg/ml，心脏彩超提示LVEF为27%，LVDD87mm，LVDS75mm，左室壁搏动普遍减弱。例2患者出院时BNP指标由术前991pg/ml降至382pg/ml，。2例患者对治疗和护理效果较为满意。
4 讨论
杂交手术为一项新技术，是涉及外科手术、内科介入、影像造影、超声诊断和评价、综合护理等多学科共同协作配合才能顺利完成的新型手术方式。杂交手术对介入手术的技术、护理等提出了更高的要求，这就要求心内科重症监护病房护理专业的综合性，即体现心血管专科水平也要满足危重症的护理要求。兼有内外科护理特色、高效娴熟的团队配合是保证杂交手术治疗成功的基础。
参考文献：
[1]Lindenfeld J，Feldman A M，Saxon L，et al.Effects of cardiac resynchronization therapy with or without a defibrillator on survival and hospitalizations in patients with New York Heart Association class IV heart failure[J].Circulation.2007，115：204-212.
[2]Epstein AE，DiMarco JP，Ellenhogen KA，et a1．2012 ACCF／AHA／HRS Focused Update of the 2008 Guidelines fot Device——Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities：A Report of the American College of Cardiology Foundation／American Hcart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society．J Ant Coil Cardinl，2013，61：e6—75．
作者简介：赵宇（1976-）女，主管护师，本科，省心血管专科护士，电子邮箱：563842030@qq.com
作者单位：江苏省镇江市第一人民医院心内科一区
论文作者:赵宇,严静萍,王金萍
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第7期
论文发表时间:2016/8/31
标签：患者论文; 电极论文; 冠状论文; 术后论文; 切口论文; 手术论文; 心电图论文; 《中西医结合护理》2016年第2卷第7期论文;