江苏省第二中医院 江苏南京 210017
摘要：近年来儿童肺炎支原体肺炎的发病率逐渐增加，引起临床医生和家长的重视。本病的发病机制尚不十分清楚，目前倾向于免疫学发病机制，尤其是细胞免疫功能的紊乱在本病的发生发展中起重要作用。大环内酯类抗生素是治疗本病的首选药物，但多有胃肠刺激作用，偶可造成肝脏损伤。中医药治疗本病疗效显著，副作用少，多项研究显示中医药治疗能改善患儿的免疫功能，已成为治疗儿童支原体肺炎的重要手段，值得进一步探索。
关键词：儿童肺炎支原体肺炎；中医药；细胞免疫；T淋巴细胞亚群
Abstract：Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children is indicated recent years，causing the attention of clinicians and parents.The pathogenesis of this disease is not very clear，the current tendency to the immune system，especially cellular immune function disorder play an important role in the development of this disease.Macrolide antibiotics is the drug of choice to treat the disease，but many have gastrointestinal irritation，even can cause liver damage.Traditional Chinese medicine treatment of the disease has a significant effect，with few side effects，several studies have shown that Traditional Chinese medicine treatment can improve the immune function of children，has become an important means of treatment of mycoplasma pneumoniae pneumonia in children，it is worth further exploration.
Key words：Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children，Traditional Chinese medicine，Cell-mediated immunity，T lymphocyte subsets
肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae MP）肺炎是MP引起的急性下呼吸道感染，是儿童常见的一种肺炎，近年来婴幼儿也不少见，在学校与幼儿园等人员比较集中处有着较高的发病率。本病主要通过呼吸道飞沫传播，全年均有发病，以秋末和初冬较多。MP肺炎患儿临床表现多种多样，呼吸系统表现为发热，刺激性干咳，肺部体征多不明显，肺部X线征象较明显；根据MP肺炎的发热，剧烈咳嗽，或伴气喘、有痰难咯、面唇发绀等典型的热、咳、痰、喘、煽等症状，可把本病归属于祖国医学之“肺炎喘嗽”范畴。部分患儿可合并出现多系统的并发症，如心肌炎、肾炎、皮肤损害、溶血性贫血等疾病。近年来MP肺炎发病率的增加，病情的加重，发展的迅速，局部流行的趋势，发病年龄呈现低龄化，已越来越引起临床医生和家长的重视。
目前对MP肺炎的发病机制的研究深入发展，正形成多种学说。一是病原体直接侵入呼吸道，即病原体进入呼吸道后，与粘膜表面上皮细胞紧密附着，造成粘膜上皮的破坏，导致支气管壁水肿、溃疡形成，同时引起肺间质充血、水肿和细胞浸润，炎症沿着支气管、肺血管周围发展，到达肺泡间隔，最后致肺泡上皮脱落，发展为肺泡炎。二是免疫学发病机制，近年来更多的学者倾向于关注免疫学机制，并且认为虽然体液免疫和细胞免疫共同参与了MP肺炎的发病过程，但细胞介导的免疫反应，以及体内大量细胞因子的释放更为重要。三是有人认为在急性期可能是以病原体对肺组织的直接损害和毒素作用为主；在迁延期可能以病原体引起的自身免疫性损害为主。
对细胞介导的免疫反应的深入研究提示，机体正常免疫应答过程有赖于各种免疫细胞，特别是T细胞亚群之间的相互协作和相互制约，以形成适度的免疫应答，使之既能清除抗原性异物又不损伤机体自身组织。CD3、CD4、CD8分子是体内重要的T淋巴细胞亚群的组成部分。CD3分子主要表达于成熟T细胞表面，可作为T细胞的表面标志，用于外周血中成熟T细胞的检测；CD4、CD8分子均为跨膜糖蛋白，两种分子可同时表达于发育中的胸腺细胞，而成熟T细胞只表达其中之一，故将成熟T细胞分成不同效应功能的两个亚群，即CD4+ T细胞和CD8+T细胞。CD4+T细胞主要为Th细胞亚群，一般是通过合成和分泌细胞因子发挥其辅助性和效应性功能；CD8+T细胞主要为CD8+CTL细胞亚群，CD8+CTL具有细胞毒作用，可杀伤病毒等细胞内寄生物感染的细胞，在抗病原体感染过程及细胞免疫过程中扮演了非常重要的角色。正常人体血液中CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的水平是相对稳定的。当机体受到病原体侵害时，抗原提呈细胞将抗原吞噬，暴露抗原决定簇，并提呈给CD3、CD4细胞TCR受体，进而产生相应的细胞因子。因此CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的水平改变常作为某些疾病诊断的依据，特别是一些感染性疾病。
大量研究表明 MP肺炎 患儿 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+低于正常儿童，而CD8+高于正常儿童，提示患儿的细胞免疫功能处于紊乱状态。CD4+ T淋巴细胞可分为两种亚群，即 Th1利 Th2。Th1细胞负责细胞免疫，Th2细胞负责体液免疫。两者均由相同的前体细胞 Th0发育而来。在多数免疫反应中，机体的 Th1细胞和 Th2细胞处于相对平衡状态。Th1/Th2平衡失调参与多种疾病过程，当 Th1细胞占优势时，机体即发生细胞免疫亢进所引起的疾病。目前在MP肺炎患儿中 Th1利 Th2何种细胞占优势尚有争论。
史瑞明等报道认为 MP肺炎表现出以 Th1细胞反应为主的 Th1/Th2细胞亚群失衡。王俊等报导MP肺炎 患儿存在 Th1/Th2功能紊乱，MP肺炎 患儿 Th2反应占优势，IL-4 及 IFN-r 参与MP肺炎 患儿的免疫状态改变，在 MP肺炎 发病机制中发挥一定作用。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆IL- 2、slL2R、NO、TNF、IL- 6、SIL6R 等在免疫调节方面相互诱导、相互制约形成了免疫调节网络。当 MP 感染时，这些细胞因子出现紊乱，导致肺内炎症加重并出现肺外各系统的并发症[5]。
本病年长儿发病率明显高于婴幼儿，可能与抗体积累等免疫机制有关。小儿时期是人体免疫系统由弱到强的发展阶段，其免疫功能处于生理性低下，如IgG水平，1～ 3岁为成人的60%，4～ 6岁为62%，7～ 9岁为成人的78%，13岁基本达到成人水平。婴幼儿感染MP后产生的特异性抗体效价较低，为隐性感染或症状轻微，随着年龄增长及反复感染，特异性抗体效价蓄积升高，并对再感染表现出更为强烈的免疫反应，从而出现显著的临床症状。近年来临床中发现婴幼儿MP肺炎发病率有所增高．可能与反复感染机会增多，蓄积抗体速度增快，导致免疫反应提前增强至致病水平有关。
MP感染后患儿除了有呼吸系统症状外，很多可合并出现多系统的并发症，如心肌炎、肾炎、皮肤损害、溶血性贫血等，这也与免疫有关。人体感染MP后，体内产生特异性IgM、IgG等抗体，且由于MP抗原与人体心、肺、肝、脑、肾和平滑肌组织存在部分共同抗原，感染后可产生相应组织的自身抗体，形成免疫复合物，导致多系统的损伤。这也是导致病情严重或反复的原因。
随着免疫机制的深入研究，免疫治疗MP肺炎作为一种新的思路运用于临床。免疫治疗主要有特异性免疫防治和非特异性免疫防治两种。MP感染后，会产生特异性的 IgM、lgG、IgA 等抗体，对MP的再繁殖及感染有一定的保护作用，故而可以通过疫苗来减少或防治MP的感染，但目前对MP的疫苗研制尚未取得太大进展。非特异性的免疫防治主要有免疫抑制剂和免疫调节剂，如现在临床常用的匹多莫得、胸腺肽、脾氨肽等，以及重症MP肺炎治疗中激素的使用。近年来细胞因子的研制及应用成为研究的热点，但细胞因子在MP感染时的变化尚未有统一结论。
目前，临床上治疗MP肺炎最常用的药物是大环内酯类药物，如红霉素、阿奇霉素等。但该类药物有胃肠刺激症状，偶可造成肝脏损害。并且，近年来已有耐药菌株出现，这些都给临床治疗本病带来了很大的困难。现在许多临床观察报导中医药采用辨病与辨证相结合治疗本病，取得了较好的临床疗效，在免疫功能的调节上，在减轻细菌耐药性和抗生素的不良反应，，以及改善临床症状和提高生活质量等方面具有很大的优势，在MP肺炎治疗中起着不可忽视的作用。
李继昌等报道呼畅清肺浓缩丸（主要由黄芩、桔梗、杏仁、紫菀等组成）能明显提高肺炎MP感染大鼠血清IgG、IgM、IL-2、IL-6和CD4/CD8比值，降低TNF-α和C3补体含量，明显改善肺炎MP感染大鼠体液免疫和细胞免疫功能低下的状态，提高机体抗肺炎MP感染的免疫作用。
王雅贤等报道其自制抗支口服液（主要成分为石膏、黄芩和鱼腥草）能降低TNF-α水平，纠正肺炎MP感染所致的机体免疫紊乱状态。
王振华等自拟肺炎3号，由太子参、炒白术、云茯苓、姜半夏、陈皮、黄芪、川芎、甘草、白前、紫苑组成，以补益，提高机体免疫功能为主。现代医学研究证实：太子参能增加免疫器官重量，提高正常小鼠腹腔巨唾细胞的吞噬率和吞唾指数，能不同程度地使CD3、CD4、CD4/CD8升高，使CD8下降，能明显提高网状内皮系统的吞噬功能，明显提髙机体的免疫功能；白术能显著增强白细胞吞噬金黄色葡萄球菌的能力，白术多糖对淋巴细胞的增殖功能有恢复的作用，增强机体免疫功能，对应激性胃病有防治作用；茯苓多糖体能增强T淋巴细胞的细胞毒性作用，即增强细胞免疫反应，黄芪亦有增强免疫之功能。
曹松霞等应用农本方甘露消毒丹联合阿奇霉素治疗小儿MP感染总有效率明显高于单用阿奇霉素组，考虑为甘露消毒丹的免疫调节及抗炎作用同时参与的结果。
胡家才报道抗支清肺汤（主要由桑叶、地骨皮、苦杏仁、桑白皮、百部、丹参、沙参、地龙、麻黄、甘草等组成）能明显提高MP肺炎患儿CD3、CD4和CD4/CD8，降低CD8，提高了临床疗效。
郭铁军等报道连休蜈蚣地龙汤（主要由黄连、细辛、重楼、地龙、法半夏、苦杏仁、羚羊角、桑白皮、地骨皮、蜈蚣、麻黄、丹参等组成）亦能明显提高MP肺炎患儿CD4、CD4/CD8及IgA、IgG、IgM水平，降低异常升高的IL-6、IL-8、TNF-α和CD8水平，从而调节MP肺炎患儿的免疫功能。
儿童MP肺炎的发病机制尚不十分明确，目前国内外学者都倾向于免疫学发病机制。临床上因MP无细胞壁，影响细胞壁合成的药物如青霉素、头孢菌素等均无效，治疗多选择抑制蛋白质合成的药物，如大环内酯类抗生素。大环内酯类药物能抑制MP，但不能消除对机体已经形成的损伤和免疫紊乱，因而不能彻底改善临床症状，并且有很大的胃肠道反应，患儿不易接受。中医药能针对小儿生理病理特点，发挥整体优势，辨证施治，能减轻病原体对机体的损害和免疫紊乱，改善临床症状，提高临床疗效，同时降低治疗成本。但目前有关本病的中医诊治尚欠规范，对于其治疗机理缺乏更加系统的研究成果。且传统中药汤剂味道苦，患儿顺应性较差。故尚需进一步规范本病的诊治，更大范围、更大规模地深入研究中医药的治疗机理，尤其是对机体免疫功能的调节，如抑制炎症因子的过度表达和促进抗炎因子释放的分子机制等，探索更为有效的中药和方剂，以取得更好疗效。综上所述，中西医结合治疗以及免疫制剂的应用已成为治疗小儿MP肺炎的必然趋势。
参考文献：
[1]常健，赵红霞，鲁继荣等．不同表现肺炎支原体肺炎患儿血浆白细胞介素6，8和18水平变化的意义．用临床儿科杂志，2006，21（16）：1．
[2]许忠，王艳玲，范海波等．肺炎支原体肺炎患儿血清IL- 6，IL- 2，sIL- 2R 水平的研究．临床儿科杂志，2001，19（4）：233- 234．
[3]董宗祈．肺炎支原体感染的致病机制与治疗的关系．实用儿科临床杂志，2007，22：243-245．
[4]严永东．难治性肺炎支原体肺炎患儿免疫功能变化及匹多莫德的治疗作用．临床儿科杂志，2008，26（7）：570-572．
[5]王淑娴，李天保，樊英等．获等多糖对剌参体腔液中免疫因子活性的影响[J]．饲料研究，2010（01）：46．
[6]张秀军，徐检，林志彬．甲基茯等多糖对小鼠免疫功能的影响[J]．中国药学杂志，2002，20（12）：58．
[7]曹松霞，袁林．农本方甘露消毒丹辅助治疗小儿肺炎支原体感染临床观察［J］．湖北中医杂志，2012，34（2）：5—6．
[8]胡家才．抗支清肺汤治疗支原体肺炎的临床研究[J].浙江中医学院学报，2006，30（1）：40- 41．
[9]郭铁军，周振华，黄灼宏等．连休蜈蚣地龙汤对支原体肺炎患儿免疫功能的影响[J]．新中医，2007，39（1）：19- 21．
基金项目：江苏省卫生厅科研课题基金支持项目（LZ13098）
论文作者:高艳,施益农（通讯作者）白月双,朱越
论文发表刊物:《健康世界》2015年27期供稿
论文发表时间:2016/3/23
标签：肺炎论文; 免疫论文; 细胞论文; 患儿论文; 支原体论文; 机体论文; 功能论文; 《健康世界》2015年27期供稿论文;